акушерство и гинекология
(лекции)
ОГЛАВЛЕНИЕ
I акушерство
-
Общие понятия в акушерстве
-
Физиология беременности
-
Гестозы
-
Родовой акт
-
Аномалии родовой деятельности
-
Узкий таз
-
Прерывание беременности
-
Изосерологическая несовместимость матери и плода.
Гемолитическая болезнь плода и новорожденных
-
Экстрагенитальная патология и беременность
-
Эндокринные заболевания и беременность
-
Кровотечения
-
Травмы мягких тканей
-
Септический шок
-
Сепсис
-
ВПР и медико-генетическое консультирование
-
Действие повреждающих факторов
-
Планирование семьи
-
Эволюция женского организма, структура и функции
репродуктивной системы
-
Неспецифическая антиоксидантная терапия поздних гестозов
-
Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью
II гинекология
-
Бактериальный вагиноз
-
Урогенитальный микоплазмоз
-
Хламидийная инфекция
-
Трихомонадная инфекция
-
Современные представления о вагинальном кандидозе
-
Кондиломы гениталий
-
Миома матки и генитальный эндометриоз
-
Дисфункциональные маточные кровотечения
-
Аменорея и гипоменструальный синдром
-
Воспалительные заболевания ЖПО
-
Острый живот
-
Нейроэндокринные синдромы
-
Фоновые предраковые заболевания. Рак шейки матки
-
ЗППП - сексуально-трансмисивные заболевания
-
Врожденные пророки развития половой системы
Общие понятия в акушерстве
Акушерство зародилось с рождением человека. Основоположником отечественного акушерства является Н.М. Максимович-Амбодик, который написал труд “Искусство появления или наука о бабичьем деле”.
Акушерство - наука о физиологических и патологических процессах, возникающих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом.
Гинекология - это наука о заболеваниях органов половой системы женщины вне беременности, родов и послеродового периода.
Основоположником научной отечественной школы гинекологов является проф Снегирёв (г. Москва).
Особенности акушерской науки:
-
Собственная терминология.
-
Оказание помощи не только больным, но и здоровым.
-
Массовость населения, нуждающегося в оказании акушерской помощи.
-
Ответственность и за женщину, и за ребёнка.
-
Это специальность хирургического профиля.
Типы родильных домов (по степени риска материнской смертности):
I степени риска. Контингент: здоровые беременные женщины с физиологической беременностью, максимум, что может быть в анамнезе - один медицинский аборт. К род домам I степени риска относятся:
- ЦРБ сельского типа, где есть акушерское отделение; акушер-гинеколог ЦРБ возглавляет службу района, выезжает в район, осматривает там беременных женщин, осуществляет этапность обслуживания этих женщин, консультативную помощь.
- участковая больница, имеющая в своём составе акушера-гинеколога;
- колхозный род дом;
- небольшой городской род дом или небольшое городское объединение;
- фельдшерско-акушерские пункты с акушерскими койками.
2. II степень риска. Контингент: женщины с осложнённой беременностью (но вынашивание беременности им не противопоказано). К род домам II степени риска относятся:
- крупный городской род дом;
- акушерское отделение многопрофильной больницы;
- родильное отделение ЦРБ городского типа.
Обязательным считается наличие в этих учреждениях консультантов разных специальностей, развёрнутой анестезиологической службы.
-
III степень риска. Контингент : беременные, которым беременность противопоказана. К род домам III степени риска относятся:
- акушерские отделения многопрофильных больниц (всероссийских центров и тд);
- крупные род дома или отделения, на базе которых развёртываются кафедры;
- специализированные род дома.
Новые формы акушерско-гинекологических учреждений:
-
Дневной стационар.
-
Специализированные консультации (например, “семья и брак”).
-
Санатории для беременных.
Структура род дома:
Сначала женщина поступает в фильтр, где работает акушерка и определяет показания для госпитализации . Из фильтра - в I или II акушерское отделение (отделение патологии беременных). В каждом есть смотровая, душевая, сан узел. Всё это вместе называется приёмно-пропускной блок. Затем женщина поступает в родовой блок (свой в каждом отделении), послеродовые и выписные палаты (свои в каждом отделении). II акушерское отделение ещё имеет палаты для беременных. Оба отделения имеют детские палаты. Кроме того, в род доме есть операционно-анестезиологический блок.
Принципы санитарно-эпидемического режима в род домах:
определяются приказом 691 “О профилактике внутрибольничной инфекции в акушерских стационарах”. Основное в профилактике - санитарно-эпидемиологический режим.
Показания для помещения женщины во II акушерское отделение:
-
Женщины с генитальными и экстрагенитальными острыми и хроническими воспалительными процессами специфической и неспецифической этиологии.
-
Повышение температуры неясной этиологии.
-
Внутриутробная гибель плода.
-
Роды дорожные, домашние и тд.
-
Женщины с кожными заболеваниями.
-
Женщины с злокачественными новообразованиями.
-
Женщины не наблюдавшиеся в женской консультации.
-
Женщины, вынашивающие плод с врождённым пороком развития (ВПР).
-
Прерывание беременности в поздние сроки.
-
Длительный безводный период (более 12 часов)
-
Принцип поточности - женщина не должна переходить из более “грязного” отделения (II акушерское отделение) в более “чистое” (I акушерское отделение), можно только наоборот.
-
Принцип цикличности: во-первых, это касается работы род блока (он разделён на 2 половины - одна обрабатывается, а другая работает), во-вторых - работы послеродовых палат (женщины помещаются в одну палату только если день родов близкий).
-
Принцип индивидуальности - всё, что соприкасается с женщиной во время и после родов должно быть стерильным и индивидуальным для каждой женщины.
Кроме того, в приказе определяется организация эпидемиологического надзора санитарно-эпидемиологической службой:
-
постоянное наблюдение за заболеваемостью, летальностью родильниц и новорождённых;
-
забор бак. посева из носа, зева, с различных предметов (планово 1 раз в 3 мес и по эпид. показаниям (вспышка- одновременное возникновение 3 и более заболеваний)). При плохих результатах род дом можно закрыть по эпид. показаниям.
-
контроль за проведением профилактических чисток род дома (2 раза в год, 1 раз с косметическим ремонтом), капитального ремонта (1 раз в 5 лет).
Показатели работы род дома:
-
Материнская смертность (МС):
МС = количество умерших беременных, рожениц и родильниц в
течение первых 42 дней после родов независимо от срока
и локализации беременности
количество живорождённых детей х 100 тыс живорожденных детей.
У нас МС = 70-90 (это большая цифра).
-
Перинатальная смертность (ПС).
ПС = количество умерших в перинатальном периоде ( 28 нед
беременности - 168 часов после родов) на 1000 родов.
У нас ПС - 17-19 %о.
Виды перинатальной смертности:
-
антенатальная (с 28 нед беременности до родов);
-
интранатальная (в родах);
-
постнатальная (в течение первых 7-ми суток).
Структура материнской смертности:
-
Аборты (в основном криминальные).
-
Гестозы.
-
Кровотечения.
-
Гнойно-септические формы.
Структура перинатальной смертности:
-
асфиксия н/р;
-
родовая травма;
-
пороки развития н/р и др.
Существует шкала для оценки постнатальных факторов риска по перинатальной смертности (оценка в баллах по 5 группам признаков):
-
Социально-биологические признаки (возраст родителей, употребление ими алкоголя и тд).
-
Отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, аборты и тд).
-
Экстрагенитальные заболевания.
-
Осложнения данной беременности
-
Патология плода и плацентарной системы.
До 5 баллов - низкая степень риска;
5 - 10 баллов - средняя степень;
10 баллов и выше - высокая степень (такие женщины должны наблюдаться в род домах III степени риска).
Ранняя явка - явка в женскую консультацию до 12 нед беременности.
Значение ранней явки:
-
До 12 нед можно точно определить срок беременности, так как размер матки в это время соответствует сроку беременности; в последующем размеры матки зависят от размера плода, количества плодов.
-
Если женщине беременность противопоказана, то до 12 нед беременности можно сделать мед аборт.
-
Обучение беременной в “школе матери” (в женской консультации, проводят акушер-гинеколог, педиатр, юрист) с самых ранних сроков беременности.
-
До 12 нед нет изменений в системе гемостаза организма, характерных для физиологической беременности. Поэтому до этого срока беременности можно определить исходные показатели гемостаза.
Приказ № 430 - “Организация работы женской консультации”.
Законодательство об охране труда беременной женщины:
-
Отпуска для беременных:
- дородовый - 70 дней;
- послеродовой - 70 дней (если были осложнения, то его
удлиняют до 86 дней, если родились 2 и более ребёнка - до
140 дней);
-
Отпуска по уходу за ребёнком:
- частично оплачиваемый отпуск до 1,5 лет;
- дополнительный неоплачиваемый отпуск до 3 лет.
-
Освобождение (сразу же после установления диагноза беременности) от тяжёлого физического, вредного, ночного, сверхурочного, командировочного труда.
Физиология беременности
Беременность - это состояние адаптации функциональных систем организма женщины к проявлениям гормональной активности фетоплацентарной системы.
Главное связующее звено между матерью и плодом - плацента, т.е. беременность - это адаптация организма беременной женщины к функции плаценты. Гормональная функция плаценты очень важна - она вырабатывает более 10 гормонов:
1. Хореонический гонадотропин - вырабатывается трофобластом с 7-го дня беременности, максимум - к 10 нед беременности. Ответственен за развитие и функционирование желтого тела беременности в яичниках. Этот гормон расширяет сосуды.
2. Плацентарный лактоген - ответственен за белковый, углеводный и жировой обмен у плода т. е. от его выработки зависит масса плода.
3. Пролактин - вырабатывается и в плаценте и в гипофизе. Развивает молочные железы у беременных женщин, увеличивает массу железистых долек, что ведет к напряжению молочных желёз. Готовит молочные железы к лактации. Способствует выработке сурфактанта в лёгких у плода. При надавливании на сосок у беременных женщин выделяется молозиво (это тоже функция пролактина).
4.Гестагены :
а) Прогестерон - готовит матку (эндометрий, слизистую оболочку) к имплантации оплодотворённого яйца, является мышечным релаксантом (в том числе и релаксирует мышцы матки, что облегчает растягивание матки под влиянием растущего плода). Прогестерон релаксирует и сосудистую стенку, что ведет к уменьшению артериального давления, релаксирует мочеточники и в результате сдавления их маткой нарушается пассаж мочи, что ведёт к гестационному пиелонефриту. Так как прогестерон релаксирует и желчевыводящие протоки, то у женщин с описторхозным холецистохолангитом происходит обострение (вследствие застоя желчи). Благодаря прогестерону у беременной развивается иммунодефицит на развивающийся плод и если есть плацентарная недостаточность, то возникает угроза выкидыша. Кроме того, у беременной под действием прогестерона возникает гипотония нижних отделов кишечника запоры.
б) Эстрогены регулируют маточно-плацентарный кровоток (синестрол - синтетический эстроген, используется для улучшения маточного кровообращения, так как расширяет сосуды плаценты). Ещё эстрогены расширяют коронарные сосуды т.е. действуют так же как и сердечные гликозиды уменьшают риск развития ИБС. Эстрогены увеличивают чувствительность матки к эндогенному и экзогенному окситоцину, но эстрогены не являются сокращающими матку средствами. Экзогенный окситоцин вырабатывается в задней доле гипофиза и уровень его выработки возрастает по направлению к концу беременности и соотношение прогестерона и эстрогенов изменяется в пользу эстрогенов. Экзогенный окситоцин - это самое сильное сокращающее матку средство, используется для стимуляции родовой деятельности , обычно в комбинации с синестролом. Но окситоцин ещё и сокращает молочные ходы и поэтому используется для стимуляции лактации.
в) простагландины : это БАВ ( но не гормоны), которые увеличивают или уменьшают чувствительность матки к гормонам. Простагландинами можно прервать беременность в любом сроке. Они вырабатываются везде из фосфолипидов клеточных мембран.
-
ПГ-F2 (препарат “Энзопрост”) растворяется в фосфатном буфере. Повышает артериальное давление, вызывает спазм сосудов, бронхов. Поэтому “Энзопрост” противопоказан при повышенном АД, бронхиальной астме, спастических бронхитах, сахарном диабете)
-
ПГ-Е (препарат “Простенон”) растворяется в эфире. Оказывает бронхолитическое действие и несколько снижает АД.
г) - фетопротеин : белок сыворотки крови, который синтезируется в желточном мешке и печени плода с 6-недельного срока гестации. Уровень -фетопротеина зависит от срока беременности и не соответствует сроку беременности при нарушении гормональной функции плаценты и повышен при врождённых пороках развития плода, особенно при дефектах невральной трубки.
Сердечно-сосудистая система во время беременности
-
В связи с тем, что много субстратов, расширяющих сосуды у здоровой женщины незначительно снижается АД (около 10 мм рт ст); если нет снижения АД во втором триместре - это значит, что у женщины дезадаптация.
-
Повышается нагрузка на сердечно-сосудистую систему, так как по увеличивается масса тела ( физиологическая прибавка около 350 грамм в сутки, за всю беременность - до 11кг) за счёт роста матки, плода, околоплодных вод.
-
Появляется маточно-плацентарный кровоток, увеличивается сосудистая сеть.
-
Повышается потребность в кислороде.
-
Увеличивается МОС.
-
Повышается ОЦК на 30-50%, но за счёт объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).В результате развивается физиологическая аутогемодилюция (гиперволемия) физиологическая тахикардия (ЧСС - 80-95 в мин). Всё это готовит беременную к родам, в частности к предстоящей кровопотере. Физиологическая кровопотеря - 0,6% от массы тела.
-
Сердце беременной становится “лежачим”, это связано с повышением уровня диафрагмы на 3-4см в связи с растущей маткой (границы сердца расширены влево и верхушечный толчок смещён влево) . В норме может регистрироваться дилятация левого желудочка и правого предсердия.
-
В результате изменения оси сердца и перегиба крупных сосудов у 30% беременных в 3 триместре беременности появляется функциональный систолический шум над лёгочной артерией и верхушкой сердца. Этот шум в отличие от органического мягкий, дующий, усиливается в лежачем положении, а исчезает в вертикальном положении или во время глубокого вдоха. В результате может быть ошибочно зарегистрирован порок сердца.
-
Может быть пролапс митрального клапана за счёт релаксации створок под действием прогестерона). Эффективна митральная коммисуротомия.
-
Может быть усиление II тона над лёгочной артерией.
Дыхательная система
В связи с поднятием диафрагмы экскурсия лёгких уменьшается, а потребность в кислороде возрастает, поэтому лёгкие работают в режиме гипервентиляции и ЧДД на 10%.
Эндокринная система
-
Плацента и гипофиз вырабатывают соматотропный гормон (это контринсулярный гормон), плацентарный лактоген действует как СТГ. СТГ возбуждает рецепторы -клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают глюкагон, который в свою очередь увеличивает распад инсулина.
-
Плацента и гипофиз повышают секрецию АКТГ, который стимулирует функцию коры надпочечников, что, в свою очередь, способствует выделению большого количества кортизона. В результате гликоген превращается в глюкозу, уровень которой в крови повышается.
-
Физиологическая беременность является диабетогенным фактором, особенно это касается многорожавших женщин. При беременности изменяется углеводный обмен : повышается чувствительность к инсулину и устойчивость к глюкозе и может быть диабет беременных (глюкозурия беременных). Он встречается в 18% случаев ; симптомы: глюкозурия, гипергликемия, уменьшение толерантности к глюкозе. Глюкозурия беременных - это потенциальный сахарный диабет. Прогестерон уменьшает почечный порог для глюкозы и , как следствие, повышается проницаемость мочевыводящих протоков для глюкозы.
Изменение состава крови
Повышение лейкоцитов до 10,410 г/л ; повышение СОЭ зависит от наличия белка (в частности фибриногена). Для каждого триместра беременности определена своя норма, свой гомеостаз. Обязательно должна быть физиологическая анемия. В норме у небеременных Нв = 120-160 г/л. В конце беременности Нв=110-120 г/л; Нt (%) = 32-35 в 3 триместре беременности (у небеременных около 40%) ; Fe = 10,6 мкмоль/л в 3 триместре беременности (у небеременных 13-32 мкмоль/л.
Осмоляльность - это измеренное количество коллоидных и осмотических веществ в 1кг Н2О. Составляющие осмоляльности - это биохимические показатели крови :
|
3 триместр |
небеременные |
осмоляльность (мосм/кг) |
280 (т.к. ОЦК) |
290 |
Натрий (ммоль/л) |
134 |
140 |
Глюкоза (ммоль/л) |
3,8 |
4,5 - 5,5 |
Креатинин (мкмоль/л) |
до 47 |
44 - 106 |
Мочевина , остат. азот (ммоль/л) |
15-20 |
14-28 |
Общий белок (г/л) |
до 60 |
60-80 |
альбумины (г/л) |
до 25,6 |
34 |
АВР (активированное время рекальцификации) |
45-55 |
50 - 70 |
ПТИ (протромбиновый индекс) |
105-108 |
8-100 |
Фибриноген (г/л) |
4-5 |
2-4 |
Этаноловый тест |
отрицательный |
отрицательный |
Фибриноген В |
положительный |
отрицательный |
Тромбоциты |
250 14 10 /л |
150-45010 /л |
нервная система
Во время беременности в ЦНС должен сформироваться доминантный очаг возбуждения и образуется так называемая доминанта беременности, а затем к концу беременности в центрах гипоталамуса и спинного мозга должны сформироваться очаги доминанты родов.
Активность вегетативной нервной системы регулируется ЦНС и при наличии у женщины формирующейся доминанты беременности и родов к концу беременности будет преобладать активность симпатической нервной системы.
Тесты готовности организма к родам
-
Вегетативный тест - у женщины должна преобладать активность симпатической нервной системы.
-
Шеечный тест : определяется при влагалищном исследовании. Шейка незрелая : длина до 3 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Кроме того, у женщин с незрелой шейкой матки ригидная промежность. Зрелая шейка: укороченная, мягкая, находится в центре таза, наружный зев пропускает палец или кончик пальца, а через своды можно прощупать предлежащую часть (головку).
-
Окситоциновый тест: определяют чувствительность матки к экзогенному окситоцину; вводят внутривенно толчкообразно, в 1 мин 1 мл раствора содержащего 0,01 ЕД окситоцина. Для получения этой концентрации нужно 1 мл из ампулы (содержит 5 ЕД) растворяют в 400 мл глюкозы. Увеличивать концентрацию нельзя, так как может быть выкидыш. Делаем кардиотахограмму : если матка сократилась на 1-3 мин (“+”тест) - матка чувствительна и организм готов к родам.
-
Кольпоцитологический тест : для определения готовности организма к родам изучают клетки влагалища.
-
Парабазальные клетки
-
Ладьевидные клетки
-
Поверхностные клетки.
Мазок берётся из верхнебокового свода влагалища.
Эстрогены - это гормоны роста, в том числе и эпителия влагалища и чем больше эстрогенов, тем больше эпителий. В начале беременности эстрогенов мало, а к концу беременности их количество увеличивается.
Показатели:
-
Индекс созревания (ИС). Например, ИС - 0/10/90 т.е. 0 - это количество парабазальных клеток, 10 - промежуточных клеток, 90 - поверхностных клеток. Значит в данном случае преобладают эстрогены.
-
Кариопикнотический индекс (КПИ) - это отношение клеток с пикнозом (ядро должно быть меньше 80 мкрон) ко всем поверхностным клеткам. Чем больше КПИ, тем больше эстрогенов. В середине беременности этот индекс уменьшается до срока доношенной беременности (в течении всей беременности = 5%), а затем перед родами он увеличивается.
гестозы
Гестозы - это заболевания беременности, то есть они возникают во время беременности, прогрессируют с ростом беременности и исчезают по прекращению беременности.
Классификация:
-
Ранние гестозы (до 20 нед)
-
рвота беременных (легкой, средней, тяжёлой степени)
-
птиализм (слюнотечение)
-
Поздние гестозы (после 20 нед)
-
лёгкой степени
-
средней степени
-
тяжёлой степени
-
преэклампсия
-
эклампсия (если не купировать, то наступает смерть)
-
Редкие формы (могут развиваться в любом сроке)
-
дерматозы беременных
-
остеомаляция костей
-
бронхиальная астма беременных
-
острая жёлтая атрофия печени беременных
-
желтуха беременных.
Ранние гестозы
Этиология и патогенез окончательно не ясны. Есть много теорий, то есть заболевание полиэтиологично.
-
Кортиковисцеральная теория.
-
Нейрогуморальная теория.
-
Иммунная теория.
-
Гестоз - это болезнь дезадаптации организма к плодному яйцу и плаценте.
Дезадаптация - это отсутствие физиологического ответа со стороны нейрорефлекторых реакций на раздражение нервных окончаний матки импульсами, идущими от плодного яйца. В результате происходит перевозбуждение стволовых образований мозга: рвотного, слюновыделительного, вегетативных центров. Возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготониеских симптомов. Так как изменяется нервная система нарушается и функция пищеварительных органов, гормональные связи, ферментативная и иммунная система. При ранних гестозах преобладают расстройства пищеварительной системы, а при поздних - сосудистые нарушения.
Клиника: Отвращение к каким либо продуктам (но избирательность бывает в норме). К раннему гестозу относится рвота беременных (встречается в 50% случаев). Чаще у женщин с экстрагенитальными заболеваниями заболеваниями (гастрит и др). Рвота возникает по утрам и натощак, развивается постепенно. Отличительный признак рвоты беременных от рвоты при экстрагенитальных заболеваниях (желудочно-кишечные заболевания, острые инфекционные заболевания мозга и его оболочек (менингит, энцефалит) – внезапность рвоты. Кроме того, для этих заболеваний характерен жидкий стул, а для беременных - запоры атонического характера.
Лёгкая степень: рвота до 5 раз в день.
Средняя степень: рвота до 10 раз в день.
Тяжёлая степень: рвота более 10 раз в день (чрезмерная, неукротимая).
При лёгкой степени самочувствие страдает незначительно, но по мерее прогрессирования тяжести состояния нарастают признаки обезвоживания и голодания (женщина отказывается от пищи и воды, одно лишь упоминание о которых может вызвать рвоту). Отказ от пищи не уменьшает рвоту, рвёт слизью с примесью крови, желчи. В результате - уменьшение веса, слабость, вялость, апатия, некоторые наоборот становятся раздражительными. Признаки обезвоживания: сухость кожи, слизистой губ. Часто при рвоте беременных может быть птиализм, что в итоге приводит к ещё большему обезвоживанию. Язык обложен белым налётом, запах ацетона изо рта, редкое мочеиспускание, уменьшен диурез (вследствие гиповолемии), снижено АД, пульс - 100-120уд/мин, может быть субфебрильная температура.
О.А.К. : вследствие гиповолемии и сгущения крови происходит повышение уровня Нв и Нt
О.А.М. : ацетон + - +++; появляются цилиндры; протеинурия; моча тёмная, концентрированная; олигурия; повышение удельного веса (1025 и больше).
Б/х : диспротеинемия, повышение уровня билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина, т.е. признаки почечной недостаточности; снижение уровня хлоридов.
неблагоприятные признаки прогрессирования
тяжести гестоза
-
Стойкая тахикардия развитие сердечно-сосудистой недостаточности.
-
Гипертермия.
-
Иктеричность (печёночная недостаточность).
-
Протеинурия (почечная недостаточность).
-
Бредовое или коматозное состояние.
-
Недержание мочи.
При развитии таких симптомов даже прерывание беременности может женщину не спасти, произойдёт и гибель плода.
Лечение рвоты беременных :
-
Лечение экстрагенитальных заболеваний.
-
Освобождение от работы, смена образа режима труда и отдыха (санаторий для беременных). Если гестоз средней степени тяжести или тяжёлый то необходима госпитализация в гинекологическое отделение или отделение патологии беременных и женщина должна находится в палате одна (не должно быть рядом женщины с рвотой). Необходим физический и психический покой.
-
Важен режим питания (особенно при лёгкой и средней тяжести) : утром - гренки, сухарики; пища должна быть охлаждённой, в небольших порциях.
-
Физиолечение : может применятся электросон, но лучше психотерапия.
-
Медикаментозная терапия: во время беременности вообще, а в первом триместре особенно должен выполнятся признак терапевтического нигилизма ; т.е. каждый медикаментозный препарат - строго по показаниям, с учётом тератогенного действия ; при рвоте беременных медикаменты надо назначать парентерально).
-
седативные, антигистаминные (димедрол, седуксен)
-
сердечные ( валериана, строфантин, коргликон)
-
спленин (иммуномодулирующее средство, изготовлен из селезёнки крупного рогатого скота) п/к в течении 10 дней.
-
церукал (церулан, реглан) - широко используется для лечения рвоты беременных, но противопоказан в первом триместре беременности, но в тяжёлых случаях , иногда с противорвотной целью назначаем.
-
нейролептики (дроперидол 0,5-1мл 0,5%-го раствора ; оказывает экстрапирамидное побочное действие: психомоторное возбуждение, тремор рук).
-
витамины группы В (В1,В6,В12).
-
питательные клизмы (когда после очистительной клизмы вводят в прямую кишку подогретый до 37-39С бульон, молоко, яичный желток.
-
в тяжёлых случаях используется медикаментозный сон (для этого применяется оксибутират натрия) на 3-4 часа. После просыпания даётся холодный бульон, если рвоты нет, то опять сон.
-
в тяжёлых случаях основным методом лечения является инфузионная терапия; производится катетеризация локтевой вены; объём вводимой жидкости минимум 3 литра в день:
а) Глюкоза с инсулином ( на каждые 4 г сухой глюкозы-1 ЕД
инсулина.
б) Кокарбоксилаза.
в) Витамин С.
г) Эссенциале.
д) Солевые растворы ( дисоль, ацесоль, квинтосоль, физ.
раствор).
е) Гемодез (как дезинтоксикационное средство).
ж) Белковые препараты (альбумин, плазма, гидролизат
козеина, аминопептид).
з) Аминокислоты (нефрамин, аминостерил, альвезин) - в/в
капельно.
к) 5%-ный раствор соды-100мл (так как есть метаб. ацидоз).
-
Можно применять кислород, барокамеру.
-
Глюкокортикостероиды.
При лечении тяжёлых случаев необходим обязательный контроль не только суточного диуреза, но и количества рвотных масс.
Показанием для прерывания беременности является неэффективность лечения неукротимой рвоты в течении 1-2 дней (обязательно согласие женщины, но если беременность не прервать, то гестоз всё равно прогрессирует).
Слюнотечение - может быть до 1 литра в сутки; угнетающе действует на психику беременных, вызывает мацерацию кожи, трещины в углах рта. Лечение: атропин (п/к), полоскание рта настоем шалфея, смазывание кожи вокруг рта вазелином, кремом. Рекомендуем глотать слюну.
Редкие гестозы
-
Дерматозы:
-
эритемы;
-
экземы;
-
крапивница;
-
лишай;
-
зуд вульвы и влагалища (чаще);
Лечение: то же , кроме инфузионной терапии. Нужно исключить латентный сахарный диабет и глистную инвазию.
-
Желтуха беременных: желтуха, появившаяся во время беременности - грозный признак. Необходима срочная госпитализация в стационар. Затем к беременной женщине привлекают всех смежных специалистов по заболеваниям, при которых может быть желтуха (вирусный гепатит, механическая желтуха, опухоль, отравление с целью прерывания беременности и др). Если доказана желтуха беременных, то ставится диагноз: жёлтая атрофия печени. При этом быстро нарастает белковое и жировое перерождение печени с резким уменьшением размеров печени, что в конечном итоге ведёт к смерти женщины. Лечение: показано немедленное прерывание беременности.
-
Бронхиальная астма беременных: встречается редко, часто беременность не требуется прерывать. После беременности это состояние проходит.
-
Остеомаляция: в норме у беременных может быть остеомаляция хрящей полусуставов лонного сочленения, крестцово-подвздошного сочленения; в результате происходит расхождение суставных поверхностей от 0,5 до 0,9 см , что увеличивает размеры таза женщины перед родами и в родах. Расхождение суставных поверхностей более 0,9 см - патология. Остеомаляция как гестоз - это размягчение костей таза, позвоночника. В результате происходит нарушение походки, деформация костей, боли в костях. Необходимо прерывание беременности.
Поздние гестозы
-
Чистые.
-
Сочетанные (развиваются на фоне существующих до беременности экстрагенитальных заболеваний).
Этиология и патогенез : это тоже болезнь дезадаптации т.е происходит несоответствие между способностью организма беременной женщины адаптироваться к потребностям развивающегося плода.
Группа риска:
-
Женщины с экстрагенитальными заболеваниями (развиваются сочетанные гестозы).
-
Юные первородящие (до 18лет).
-
Возрастные первородящие.
-
Многоплодие.
-
Многоводие.
-
Ранний гестоз.
-
Поздний гестоз при предидущих беременностях.
-
Резус-конфликт.
-
Отсутствие гипотонии во 2 триместре беременности
Патогенез: Ведущие теории: иммунологическая и коагуляционная.
В основе иммунологической теории - гиперреакция матери на антиген плода (т.е. дезадаптация иммунной системы). Формируются аутоиммунные комплексы в сосудах (сначала в сосудах плаценты) спазм сосудов плаценты диффузионно-перфузионная недостаточность плаценты. Развивается спазм и других сосудов гипоксия, в условиях которой активируется ПОЛпродукты пероксидации повреждают клеточные мембраныповышается проницаемость клеточных мембран выход белков во внеклеточное (внесосудистое) пространство вместе с водой образование отёков и гиповолемия спазм сосудов (т.е. замыкается порочный круг).
Коагуляционная теория : в результате повреждения клеточных мембран содержащийся в них тромбопластин выходит в сосудистый кровоток и активирует свёртывание крови до синдрома ДВС полиорганная и полисистемная недостаточность.
Если анемия возникла во время беременности и сочетается с гестозом, то такой гестоз называют чистым, а если она была ещё до беременности, то гестоз - сочетанный.
Клиника и диагностика поздних гестозов:
-
Поздние симптомы:
-
синдром почечной недостаточности: отёки, гипертензия, протеинурия (необходимо определять суточную потерю белка с мочой). Отёки - только в п/к-жировой клетчатке - могут быть явные (сначала на ногах, голенях, а затем поднимаются) и скрытые. Для появления явных отёков необходимо накопление до 4 литров жидкости. На скрытые отёки ставится проба Макклюра-Олдрича (физ. раствор в/к). Если нет скрытых отёков, то папула рассасывается за 30-50 мин, если быстрее чем за 30мин, то говорят о повышенной гидрофильности тканей, т.е. есть скрытые отёки (гестоз).
-
Патологическая прибавка веса (более 50г) - если она за счёт отёков, то это гестоз, если не за счёт отёков - прегестоз.
Оценка тяжести гестоза проводится по шкале Савельевой: до 7 баллов - гестоз лёгкой степени тяжести; 7-12 баллов - гестоз средней степени тяжести ; более 12 баллов - тяжёлый. Пример диагноза: Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне гипертонической болезни 1 ст.
-
Ранние симптомы : доклинические, лабораторные, указывают на возникновение симптома дезадаптации (оценивается в динамике).
-
ОАМ : так как ранним симптомом гестоза является нарушение концентрационной функции почек, то снижается удельный вес (гипоизостенурия). В норме удельный вес = 1020-1025. Может быть общее снижение диуреза и никтурия.
-
Проба по Нечипоренко необходима для выявления сочетанной патологии.
-
ОАК: Нв=120 г/л и более (признак гиповолемии), Нt= более 35%.
-
б/х: может быть гипо- или гиперосмоляльность (более 280милиосмо/кг) крови; в норме - гипоосмоляльность. Натрий - более 140 ммоль/л. Глюкоза - 4,5-5,5 ммоль/л. Мочевина - более 4 ммоль/л. Креатинин - более 47ммоль/л. Остаточный азот - 20 ммоль/л. Общий белок - менее 60 г/л (уменьшение альбуминов происходит за счёт нарушения белоксинтезирующей функции почек и выведения белка с мочой. Эти изменения параллельны со степенью тяжести гестоза.
-
Коллоидно-онкотическое давление уменьшается в любом случае.
-
Коагулограмма (гемостазиограмма)
-
АВР либо меньше 45, либо больше 70;
-
Фибриноген - более 5 или меньше 2;
-
ПТИ - более 110 или менее 80;
-
Этаноловый и протаминсульфатный тесты (на продукты деградации фибрина) становятся положительными;
-
Фибриноген В (продукт неполного превращения фибриногена в фибрин. Если “+” -то это ещё норма, но может быть активация ДВС-синдрома, если “++” и более - это патология.
-
Уменьшение количества тромбоцитов.
-
Повышается агрегация форменных элементов крови;
-
Активирован фибринолиз;
-
Повышена осмотическая резистентность эритроцитов (за счёт нарушения их мембран).
Иммунограмма : гипериммунное состояние.
При прогрессировании гестоза обязательно изменяется система гемостаза в виде подострого или хронического ДВС.
Хронический ДВС-синдром: гиперкоагуляция, АВР более 45, фибриноген менее 5, положительные тесты паракоагуляции (этаноловый тест, протаминсульфатный тест, фибриноген-В).
Подострый ДВС-синдром: гипокоагуляция за счёт развития коагулопатии потребления (АВР более 70, фибриноген меньше 2, ПТИ менее 80, положительные тесты паракоагуляции).
-
Глазное дно : характерны ангиопатии (сужение артериол и расширение венул глазного дна). При прогрессировании - ангиоретинопатия (т.е. присоединяется отёк сетчатки).
-
ЭКГ : метаболические нарушения в миокарде и тахикардия.
-
Осмотр невропатолога: при внутричерепной гипертензии выполняют ЭЭГ. Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции в конечном счёте приводит к внутричерепной гипертензии и у женщин в конечном итоге появляются признаки гипертензивной энцефалопатии и развивается преэклампсия. Признаки преэклампсии :
-
Головная боль (чаще в височных и затылочных областях), головокружение, тяжесть, чувство жара в голове.
-
Признаки ухудшения зрения (мелькание мушек перед глазами, пелена, периодическое снижение зрения).
-
Боли в правом подреберье или эпигастральной области, тошнота, рвота.
-
Ухудшение общего состояния (слабость, сонливость, заторможенность, вялость, апатия).
Внутричерепная гипертензия ведёт к острому нарушению мозгового кровообращения, появляется судорожная готовность эклампсия кома.
Эклампсия - это клинически выраженный синдром полиорганной и полисистемной недостаточности на фоне которого развивается 1 или несколько судорожных припадков у беременных, рожениц или родильниц с гестозом.
Koma hepatica - “эклампсия без эклампсии” т.е. женщина без сознания, но судорог до этого не было.
фазы приступа эклампсии
-
Фаза фибриллярных подёргиваний различных групп мышц (30-60 сек).
-
Фаза тонических судорог.
-
Фаза клонических судорог.
-
Кома (может быть различной продолжительности)
Сейчас даже небольшие фибриллярные подёргивания могут дать основание для постановки диагноза преэклампсии (при тяжёлом гестозе).
осложнения во время приступа эклампсиии:
-
Кровоизлияние в мозг: характерно резкое снижение АД.
-
Отслойка плаценты и гибель плода.
-
Отёк мозга, лёгких.
-
Коагулопатическое кровотечение.
влияние гестоза на плод:
-
Плацентарная недостаточность : по УЗИ определяется симптом мозаичности плаценты (гиперплацентоз, шоковая плацента ), кистозные её изменения, признаки ДВС-синдрома ( отёк, кровоизлияние в одних участках и спазм сосудов, ишемия, некроз и тромбоз (кистозные изменения) в других участках; наблюдаются признаки старения плаценты. В результате развивается внутриутробная гипоксия, а затем и гипотрофия плода.
-
Преждевременная отслойка плаценты (как следствие ДВС-синдрома).
-
Преждевременные роды.
лечение : Проводится только в стационаре : при лёгкой степени тяжести гестоза - в отделении патологии беременных акушерского стационара; при средней и тяжёлой - в анестезиологическом отделении стационара 3 степени риска (при многопрофильной больнице):
постельный режим, диета;
седативная терапия : настойка пустырника,
валерианы, малые транквилизаторы (седуксен,
элениум, пироксазин);
антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин);
физиолечение (электросон)
диуретики должны назначаться строго по показаниям:
-
генерализованные отёки;
-
отёк мозга или лёгких;
-
острая левожелудочковая недостаточность.
Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию спазм сосудов прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии.
-
спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток);
-
патогенетическая терапия:
-
антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин;
-
антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде;
-
борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ;
-
лечение плацентарной недостаточности;
-
при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин.
Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия.
первая помощь при эклампсии
-
Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный);
-
После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия).
-
Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов.
-
После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены.
-
Интубация и ИВЛ.
-
Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии.
-
В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах.
Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить.
акушерская тактика при гестозах
-
Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение.
-
Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения:
-
при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней;
-
средней степени тяжести - в течении 7 дней;
-
тяжёлой степени - в течении 2 дней;
-
преэклампсии - в течении 6-8 часов.
Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути.
Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение.
Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний).
план ведения родов при гестозе
(образец)
“Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания:
Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе :
-
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
-
Внутриутробная гипоксия плода.
-
Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов уменьшение сократимости).
-
Прогрессирование тяжести гестоза.
-
Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое).
Затем пишем : “ Для профилактики осложнений:
-
отслойки - ранняя амниотомия;
-
внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение;
-
аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон.
-
пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия;
-
кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.”
-
эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования.
ведение ГРУППЫ риска по гестозам
-
Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов.
-
Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка.
-
Лечение экстрагенитальных заболеваний.
-
Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности.
-
Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы;
- электросон ;
- спазмолитики;
- дезагреганты;
- необходима консультация терапевта;
- можно женщину поместить в санаторий для б/р.
При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз.
Родовой акт
Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении -рецепторов - расслабляется.
Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам.
Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается количество рецепторов к Pg количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина повышение сократимости.
Серотонин способствует Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием.
Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы матка сокращается.
В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы.
Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”.
Различают :
-
Подготовительный к родам период.
-
Прелиминарный период (ложные роды).
-
Истинные роды.
Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется опускается головка опускается дно матки опускается диафрагма легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки
Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность.
Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин).
Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов.
принципы управления родовым актом
(направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности)
-
Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена.
-
Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение.
Методы родоразрешения :
-
Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis).
-
Путём операции кесарево сечение в плановом порядке.
-
Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке).
-
Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий.
-
Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов.
-
Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности.
-
Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению.
-
Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке.
методы определения начала родов
-
Токограмма
-
Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки).
-
Внутренняя токография.
-
Радиотелеметрия.
Интерпретация токограммы
-
Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст.
-
Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст.
-
Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с.
-
Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек.
-
За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности.
Периоды родов
1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям
Показания к амниотомии:
-
Многоводие или маловодие (плоский пузырь).
-
Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии.
-
Предлежание плаценты.
-
С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется).
Противопоказания к амниотомии :
-
Тазовое предлежание.
-
Поперечное и косое положение.