Ответы к тестовым заданиям

1. 4

2. 3

3. 2

4. 1

5. 1

6. 3

7. 1

8. 1, 2, 3

9. 2

10. 3

11. 3

12. 1, 2, 3, 4

13. 1, 2, 3, 4

14. 1

15. 1, 2, 3

16. 3

17. 3

18. 1

19. 2

20. 1, 2, 3, 4, 5

21. 1, 2, 3, 4, 5

22. 5

23. 1, 2, 3, 5

24. 1

25. 4

26. 1, 2, 3, 5, 6

27. 1, 2, 3, 5, 6

28. 3

29. 2

30. 1, 2, 3, 4, 5

31. 1, 2, 3, 4, 5

32. 1

33. 2

34. 1, 2, 3, 5

35. 1, 2, 3, 4, 5

36. 1, 2

37. 1

38. 1, 2, 3, 4

39. 1, 2, 3, 4

40. 1

41. 2

42. 1, 2, 3, 4, 5

43. 1, 2, 3, 4

44. 1

45. 1

46. 1

47. 1

48. 5

49. 1, 2, 3, 4, 5

50. 1, 2, 3, 4, 5

51. 1, 3

52. 1, 2, 3, 4, 5

53. 1, 2, 3, 5

54. 1

55. 1, 2, 3, 4, 6

56. 1

57. 6

58. 3

59. 1, 2, 3, 4, 5

60. 2

61. 3

62. 4

63. 5

64. 1, 2, 3, 4

65. 1, 2, 3, 4, 5

66. 1, 2, 3, 4

67. 1

68. 1, 2, 3, 4

69. 1, 2, 3, 4

70. 1

71. 1, 2, 3

72. 1, 2, 3

73. 3

74. 1

75. 2

76. 2

77. 1, 2, 3, 4

78. 1, 2, 3

79. 1, 2, 3, 4, 5

80. 5

81. 5

82. 1, 2, 3, 4, 5

83. 2

84. 2

85. 1

86. 1

87. 1, 2, 3, 4, 5

88. 1, 2

89. 2, 3, 4

90. 1

91. 1, 2, 3, 4

92. 1, 2, 3, 4, 5

Задача 8.

Пациент К., 49 лет, в течение 2-лет наблюдается у врача-стоматолога, по поводу хронического пародонтита. Лечебные мероприятия недостаточно эффективны, пациент выражает недовольство лечением. Из анамнеза известно, что у пациента в течение 5 лет отмечаются повышенные цифры АД и он в течение 3-х последних лет постоянно принимает антигипертензивные препараты.

Что врачу- стоматологу необходимо уточнить у пациента? И какие рекомендации может дать стоматолог своему пациенту?

Задача 9.

Пациентке А., 29 лет, предстоят вмешательства на корне зуба. Из анамнеза известно, что у пациентки имеется приобретенный порок сердца - митральный стеноз.

О необходимости профилактики какого заболевания должен помнить врач-стоматолог перед проведением стоматологических манипуляций? Какой лекарственный препарат должен назначить стоматолог пациентке и почему?

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ

Ответ к задаче 1.

Сформулируйте диагноз? Определите степень, стадию и группу риска артериальной гипертензии? Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 3. Риск 4 (очень высокий). Гипертрофия левого желудочка. ХСН I степени (диастолическая дисфункция по ЭХОКГ). ФК 0. Дислипидемия (гиперхолестеринемия). Ожирение 2 степени (ИМТ 37). Абдоминальный вариант.

Дополнительное обследование? Обследование: а) тест толерантности к глюкозе, постпрандиальная гликемия; б) мочевая кислота и уровень триглицеридов в сыворотке крови.

Наметьте план немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Немедикаментозное лечение включает: отказ от курения, снижение массы тела за счет ограничения суточной калорийности и повышения физической активности.

Для пациента мужчины старше 60 лет проводим расчет суточной калорийности.

Скорость основного обмена: 0,0491 х 110 + 2,4587 = 7,8597, 7,8597 х 240 = 1886,328 ккал.

Суммарный расчет расхода энергии с поправкой на физическую активность (коэффициент 1,3 соответствует умеренной физической активности) 1886,328 х 1,3 = 2452,23 ккал. Для того, чтобы без вреда для здоровья снизить массу тела, нужно уменьшить калорийность пищи на 500-600 ккал в сутки, то есть суточная калорийность не должна превышать 2452,23-500=1952,23 ккал. На долю жиров должно приходиться не более 30 % от общего числа калорий, животных жиров – 10 % и растительных – 20 %. Белок – 20 суточного рациона, остальное – углеводы (50 %).

Ежедневная ходьба по 40-60 минут не менее 5 км при ЧСС не более 116 в минуту. ЧСС= (220-66) х 0,75 = 116 в минуту.

Медикаментозная терапия: 1) аторвастатин 20 мг 1 раз в день длительно под контролем уровня холестерина через 1 месяц; 2) комбинированная антигипертензивная терапия, учитывая 3 степень повышения АД (выбор основан на метаболически нейтральном препарате с предотвращением развития новых случаев сахарного диабета). Например, ингибитор АПФ рамиприл в дозе 2,5 мг и амлодипин в дозе 5 мг/сутки.

Определите по рискометрической шкале SCORE риск сердечно-сосудистых осложнений (в процентах) до лечения и спустя год в случае отказа от курения и эффективного лечения с достижением целевых уровней артериального давления, холестерина. Нормализация уровня общего холестерина и цифр артериального давления приведет к снижению риска с 47 до 9 % по SCORE.

Ответ к задаче 2.

Предварительный диагноз и наиболее вероятная причина заболевания? Острый коронарный синдром (ОКС). ОКС – диагноз первого контакта врача с больным, имеющим картину обострения ИБС. Для постановки окончательного диагноза обычно требуется от нескольких часов до суток. В этот период времени для оказания неотложной помощи целесообразно пользоваться диагнозом ОКС. В течение 24 часов диагноз должен быть уточнен.

Какое исследование необходимо выполнить пациенту в первую очередь? Для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК.

ЭКГ в 12-ти отведениях является важнейшим инструментальным методом диагностики ИМ. Именно ЭКГ позволяет уточнить тактику лечения: только при подъеме сегмента ST, вновь возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) и ЭКГ признаках нижне-базального ИМ рекомендуется использовать такой метод восстановления коронарного кровотока, как тромболитическая терапия.

Ответ к задаче 3.

О развитии какого осложнения идет речь? Гипертонический криз.

Основные лечебные мероприятия? В первую очередь пациент испытывает потребность в успокоении, внутрь можно дать корвалол (валокордин, настойку валерианы или настойку пустырника). Поскольку АД у пациентки выше 180/120 мм рт.ст. можно дать каптоприл (капотен) 25-50 мг внутрь или клонидин (клофелин) 0,15 - 0,3 мг внутрь.

После стабилизации состояния пациенту следует принять длительно действующий препарат. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию миокарда, головного мозга или почек. АД следует контролировать с 15-30 минутным интервалом.

Ответ к задаче 4.

Наиболее вероятный диагноз? Острая ревматическая лихорадка.

Укажите основные диагностические критерии? В клинической картине у пациентки имеются признаки одного большого критерия (кардит) и два малых критерия (арталгия, лихорадка), что в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Дополнительные исследования? К обязательным методам лабораторного исследования при ОРЛ относятся: общий анализ крови (увеличение СОЭ и положительный СРБ); бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка группы A; определение содержания антистрептолизина-О, антигиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы B (повышенные или повышающиеся в динамике титры).

Длительность вторичной профилактики? Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. В случае излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки, т.е. у пациентки до возраста 28 лет.

Ответ к задаче 5.

Наиболее вероятный диагноз? Системная склеродермия, диффузная форма, генерализованная стадия. Наиболее вероятный вариант течения ССД у пациентки - подострое, умеренно прогрессирующее.

Укажите основные диагностические критерии? Синдром Рейно, кожный синдром (кожа «глянцевая», плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице; лицо маскообразное, рот открывается не полностью), суставно-мышечный синдром с контрактурами, висцеральный синдром (признаки поражения органов дыхания, наличие артериальной гипертензии). Субфебрилитет, потеря массы тела, утомляемость, слабость относятся к общим симптомам ССД.

Лабораторные показатели: увеличение СОЭ (выше 20 мм/ч), гипер-гаммаглобулинемия (>23%).

Дополнительные исследования? Определение специфических антинуклеарных антител (анти-sсl-70 и антицентромерных антител), широкопольная капилляроскопия (аваскулярные поля, деформация капилляров), биопсия кожно-мышечного лоскута (фиброзная трансформация тканей, патология сосудов).

Основные лечебные мероприятия? Комплекс лечебных мероприятий определяется 3-мя основными патогенетическими механизмами при ССД (избыточное фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и иммунопатология).

Антифиброзные препараты - D-пеницилламин (купренил, бианодин). Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты. Сосудистая терапия - применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилататоры, дезагреганты и ангиопротекторы.

Ответ к задаче 6.

Наиболее вероятный диагноз? Первичный (идиопатический), локализованный остеоартроз с поражением коленных суставов и дистальных межфаланговых суставов кистей.

Основные диагностические критерии? Остеоартроз обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет. При остеоартрозе коленных суставов отмечается преобладание женщин. Остеоартроз, как правило, не сопровождается общими симптомами (утомляемость, потеря массы тела, снижение аппетита). При остеоартрозе отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови, не обнаруживается РФ, концентрация мочевой кислоты в пределах нормы. Ведущим методом диагностики является рентгенологическое исследование суставов, при котором выявляются основные рентгенологические признаки – сужение суставной щели, остеофитоз, субхондральный остеосклероз.

Основные лечебные мероприятия? Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни подразделяются на быстродействующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота). Важное место в комплексном лечении занимает физиотерапия (тепловые, холодовые процедуры, гидротерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультразвуковая терапия). Возможно сочетание физиотерапевтических процедур с использованием лекарственных форм НПВС для наружного применения.

Ответ к задаче 7.

Наиболее вероятный диагноз? Подагра. Клинические проявления подагры обусловлены следующими нарушениями: рецидивирующие атаки острого артрита, накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов, нефролитиаз и подагрическая нефропатия.

Какой показатель необходимо определить в крови для подтверждения диагноза? Определение концентрации уратов (мочевой кислоты) в крови в период острой подагрической атаки - содержание мочевой кислоты повышено у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л).

Какие осложнения характерны для основного заболевания? Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдают протеинурию и умеренную артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжёлую артериальную гипертензию, нарушение функции почек.

У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гипертриглицеридемии).

Ответ к задаче 8.

Врачу - стоматологу целесообразно уточнить какие антигипертензивные препараты принимает пациент.

Пациент указал, что постоянно принимает амлодипин под торговыми наименованиями нормодипин и кардилопин. Амлодипин относится к селективным блокаторам кальциевых каналов, побочным эффектом которых является гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность). В этой связи, стоматологу целесообразно рекомендовать пациенту обратиться к своему кардиологу и решить вопрос о замене антигипертензивного препарата.

Ответ к задаче 9.

Врачу - стоматолог, с учетом анамнеза пациентки, должен помнить о необходимости профилактики инфекционного эндокардита. Наличие у пациентки приобретенного порока сердца относит ее к группе умеренного риска развития инфекционного эндокардита. За 1 час до проведения стоматологических манипуляций необходимо дать пациентке внутрь амоксициллин 2 г (50 мг/кг).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни В 2-х томах /Под ред АИМартынова АМухина ВСМоисеева Учебник для вузов - М ГЭОТАР 2001 - 1228 с

2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Справочное руководство для врачей / Виноградов А.В.— 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 606с.

3. Кардиология. 2007. Клинические рекомендации / Под ред Ю.Н. Беленкова Р.Г. Оганова - М ГЭОТАР-Медиа 2007 - 621 с

4. Кардиология. Национальное руководство / Под ред Ю.Н. Беленкова Р.Г. Оганова - М ГЭОТАР-Медиа 2008 - 1232 с

5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца / В.И. Маколкин. - 4-е изд. - М.: ГЭОТАР-Медиа 2008 - 191 с

6. Моисеев В.С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: Руководство для врачей / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев. - М.: ГЭОТАР-Медиа 2008 - 828 с

7. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. - М.: Литтерра, 2007. - 746 с.

8. Ревматология. Национальное руководство / Под ред Е.Л. Насонова - М ГЭОТАР-Медиа 2008 - 720 с

9. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск VIII.– М.: «Эхо», 2007. – 1008 с.

10. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: пер с нем. / Р. Хэгглин. – М.: «Триада-Х», 1997. – 796 с.

11. Шулутко Б. И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней / Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. - 4-е изд. - СПб.: «Элби-СПб», 2007. - 698 с.

12. Интернет - ресурсы: www.cardiosite.ru, www.klinrek.ru, www.vidal.ru, www.consilium-medicum.com, www.remedium.ru, www.rmj.ru, www.medi.ru.