Подагра

Определение.

Подагра - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.

В МКБ-10 соответствует рубрике M10 - Подагра.

Эпидемиология. Подагра является одним из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости подагрой, особенно в высокоразвитых странах.

Распространенность подагрического артрита среди мужчин достигает 5-50 случаев на тысячу человек, у женщин 1-9 случаев на тысячу человек, а заболеваемость составляет 1–3 случая у мужчин и 0,2 случая у женщин на тысячу человек. Пик заболеваемости наблюдают у мужчин в возрасте 40–50 лет, а у женщин в возрасте старше 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 2-7:1.

Этиология и патогенез. Мочевая кислота является конечным продуктом метаболизма пуриновых соединений, накапливается в организме здоровых людей в количестве около 1,2 г у мужчин и 0,5 г у женщин.

Существует определенное равновесие между синтезом и поступлением мочевой кислоты и ее выделением из организма. Множество внешних и генетических факторов влияют на процессы ее образования и выделения.

Приблизительно у 20% страдающих подагрой заболевание носит семейный характер.

Усиленное образование мочевой кислоты и нарушенное ее выделение могут быть результатом, как отдельного расстройства, так и комбинации нарушений. Лишь у небольшой части больных подагрой болезнь развивается исключительно в результате избыточного образования мочевой кислоты.

У большинства пациентов одновременно имеется и нарушение выделения уратов почками, что может быть связано с уменьшением фильтрации их в результате избыточной гидратации, а также действия различных факторов: органических кислот, лекарственных препаратов (диуретики, циклоспорин, низкие дозы аспирина), экзогенных токсинов (свинец) и канальцевых нарушений.

Развитию гиперурикемии способствует длительное применение тиазидных диуретиков (гидрохлортиазид), особенно при снижении функции почек.

Больные подагрой часто имеют сопутствующую патологию, предрасполагающую к почечной недостаточности (включая артериальную гипертонию), при которой увеличена реабсорбция уратов. Часть больных с гиперурикемией страдают также метаболическим синдромом, при котором решающим обстоятельством является инсулинорезистентность наряду с абдоминальным ожирением, гипергликемией и гиперлипидемией, что способствует прогрессированию атеросклероза. При этом гиперинсулинемия усиливает реабсорбцию в почках ряда веществ, включая ураты.

Повышение синтеза уратов может быть связано с усилением потребления пуринов, рядом заболеваний (лимфопролиферативные, гемолиз, диабетический кетоацидоз, пернициозная анемия, саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, акромегалия, псориаз) с ускоренным метаболизмом нуклеотидов, со злоупотреблением алкоголем, чрезмерным употреблением фруктозы, чрезвычайным мышечным напряжением, голоданием.

Избыток мочевой кислоты может откладываться в организме в виде тофусов (скопления уратов), особенно в области измененных межфаланговых суставов.

Выделяют несколько факторов неблагоприятного влияния мочевой кислоты на сердечно-сосудистую систему. В качестве возможных механизмов, объясняющих взаимосвязь повышенного уровня мочевой кислоты и увеличения сердечно-сосудистого риска, рассматриваются окислительный стресс, неспецифическое воспаление, эндотелиальная дисфункция и инсулинорезистентность.

Классификация.

• Острый подагрический артрит.

• Межприступная («интервальная») подагра.

• Хронический подагрический артрит.

• Хроническая тофусная подагра.

Клиника. Клинические проявления подагры обусловлены следующими нарушениями:

• рецидивирующие атаки острого артрита,

• накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов,

• нефролитиаз и подагрическая нефропатия.

Острый подагрический артрит обычно развивается через несколько лет бессимптомной гиперурикемии, в ночное время или в ранние утренние часы сразу после подъёма пациента с постели и может быть спровоцирован травмой, приёмом алкоголя, погрешностями в диете, хирургическими процедурами, обострением сопутствующих заболеваний, локальным воспалением (например, при остеоартрозе). У мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца (артрит большого пальца развивается более чем у 80% пациентов, а в 50% случаев служит первым проявлением подагры). У женщин в начале заболевания чаще развивается олигоартрит или полиартрит, чаще поражаются суставы кистей. У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, нередко по типу олигоартрита или полиартрита.

Заболевание характеризуется быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивных болей, как правило, в одном суставе, сочетающихся с припухлостью сустава и покраснением кожи. Интенсивные боли делают невозможными движения в воспалённом суставе, и даже лёгкое прикосновение способствует усилению болей. Длительность атаки варьирует от 1–2 (в лёгких случаях) до 7–10 суток.

Характерная особенность острого подагрического артрита - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов болезни между приступами, вплоть до развития хронического подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот период обычно связано с сопутствующими заболеваниями суставов, наиболее часто с остеоартрозом. Без лечения наблюдают учащение атак, их более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.

В дальнейшем характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми, часто сочетаются с более выраженными системными проявлениями. В патологический процесс вовлекаются другие суставы (иногда подагрический артрит имеет полиартикулярный мигрирующий характер). Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок).

При отсутствии специфического лечения тофусы развиваются у половины больных. Сроки развития тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8–11 лет) и зависят от особенностей течения болезни, в частности от уровня гиперурикемии и тяжести поражения почек. Раннее появление тофусов наблюдают при некоторых формах ювенильной подагры, у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к резко выраженной гиперурикемии.

Чаще тофусы локализуются подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках поверхности тела и внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Осложнения. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявлениями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдают протеинурию и умеренную артериальную гипертензию, реже нефросклероз, тяжёлую артериальную гипертензию, нарушение функции почек. Частота развития мочекаменной болезни коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в крови и моче. Камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но также из оксалата и фосфата кальция.

У больных подагрой увеличивается частота сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, атеросклероза, гипертриглицеридемии).

Диагностика. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (увеличение СОЭ), общий анализ мочи (низкий удельный вес, кристаллурия, умеренная протеинурия).

Определение концентрации уратов (мочевой кислоты) в крови в период острой подагрической атаки - содержание повышено у подавляющего большинства больных (превышает 300 мкмоль/л), однако при нормальном уровне уратов не исключён диагноз подагры.

Определение концентрации в крови СРБ (при подагре повышена), креатинина (повышение свидетельствует о ХПН, что требует коррекции лечения), холестерина, ЛПВП, ЛПНП, триглицеридов (для оценки риска развития атеросклероза), билирубина и активности трансаминаз (с целью выявления сопутствующих заболеваний печени, требующих уточнения и коррекции лечения).

Исследование клеточного состава синовиальной жидкости: в период острого приступа подагрического артрита обнаруживают увеличение количества лейкоцитов до 10 000–20 000 клеток/мм³, преимущественно нейтрофилов. При поляризационной микроскопии синовиальной жидкости выявляются кристаллы уратов характерной иглообразной формы, обладающие двойным лучепреломлением.

Инструментальные методы исследования. Рентгенография суставов - в начале заболевания рентгенологических изменений в суставах не обнаруживают; на поздней стадии отмечают появление эрозий, локального сужения суставной щели и теней, связанных с накоплением уратов в суставе.

ЭКГ- гипертрофия левого желудочка при сопутствующей артериальной гипертензии, при наличии ИБС возможны ишемические изменения. ЭхоКГ - возможны признаки диастолической дисфункции. УЗИ почек - нефролитиаз.

Диагноз «подагра» следует предполагать при остром развитии артрита (особенно I плюснефалангового сустава) в результате воздействия провоцирующего фактора (употребление алкоголя, несоблюдение диеты, прием ЛС, задерживающих выведение мочевой кислоты). Для подтверждения диагноза необходимо исследовать концентрацию мочевой кислоты в крови (может быть повышена) или в синовиальной жидкости (всегда повышена во время приступа).

Диагностические классификационные критерии подагры (ВОЗ,2000).

• Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости, подтверждённых при химическом исследовании или поляризационной микроскопией.

• Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллы уратов, подтверждённых при химическом исследовании или поляризационной микроскопией.

• Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков.

1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в первый день болезни.

3. Моноартрит.

4. Гиперемия кожи над поражённым суставом.

5. Припухание и/или боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов свода стопы.

8. Подозрение на тофусы (наличие узелков, напоминающих тофусы).

9. Гиперурикемия.

10. Асимметричный отёк пораженного сустава.

11. Субкортикальные кисты без эрозий, выявляемые при рентгенографии.

12. Отрицательный результат при посеве синовиальной жидкости.

Диагноз подагры ставят при наличии хотя бы одного из двух первых критериев, в сочетании как минимум с шестью из двенадцати признаков, перечисленных в 3-м критерии.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать заболевание от псевдоподагры, реактивного артрита, ревматоидного артрита, острой ревматической лихорадки, обострения остеоартроза.

При переломе (травме) выявляют болезненность при пальпации поверхности поражённой кости, а также наличие травмы в анамнезе. На рентгенограммах обнаруживают перелом (может потребоваться рентгенография в нескольких проекциях).

Псевдоподагра рентгенологически напоминает остеоартрит или ревматоидный артрит, но обычно имеются признаки репарации кости (остеофиты или отсутствие остеопении). Кальцификация хряща (особенно фиброзного хряща менисков в коленных суставах, лобкового симфиза, края вертлужной впадины, суставной губы плечевого сустава и суставного диска дистального лучелоктевого сустава) патогномонична для отложений псевдоподагры. Кристаллы выявляют при исследовании синовиальной жидкости при помощи поляризационного микроскопа или на рентгенограмме суставов. Остеоартроз в необычных областях (лучезапястные, локтевые, пястно-фаланговые или плечевые суставы) без наличия травмы в анамнезе может свидетельствовать о псевдоподагре.

Лечение. Цель терапии: уменьшение выраженности клинических проявлений подагры и снижение содержания мочевой кислоты в крови до рекомендованных величин (ниже 400 мкмоль/л).

Немедикаментозная терапия. При остром подагрическом артрите необходимы покой и холод на область поражённого сустава. Следует исключить приём лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (тиазидных диуретиков, ацетисалициловой кислоты, ферментных препаратов).

Рекомендации по диете:

• потребление 2–3 л жидкости в сутки,

• исключение продуктов, содержащих пурины в больших количествах;

• исключение любых алкогольных напитков (особенно пиво, шампанское, вина), блюд из паренхиматозных органов животных (печени, почек, тимуса);

• ограничение употребления рыбы (икра, сельдь, сардины), ракообразных, мяса (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторых овощей (горох, бобовые, цветная капуста, спаржа, шпинат), грибов.

Лечение острого подагрического артрита. Для купирования острого приступа подагры применяют ЛС трёх классов: НПВС, ГКС (локально и системно) и колхицин.

НПВС относятся к препаратам выбора. При использовании НПВС для купирования острого приступа подагры побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении других заболеваний.

ГКС при системном применении по эффективности не уступают НПВС и колхицину, и используются при наличии противопоказаний для назначения последних, особенно  у пожилых пациентов. Внутрисуставное введение ГКС с обязательным предварительным промыванием сустава является чрезвычайно эффективным методом купирования острого подагрического артрита.

Колхицин в настоящее время применяют реже, чем другие препараты, из-за медленного развития эффекта и высокой частоты осложнений. Его назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний для их назначения.

Лечение хронической подагры. У пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами острого подагрического артрита и особенно c хронической подагрой и нефролитиазом абсолютно показано проведение терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты (менее 400 мкмоль/л). Лечение основано на применении аллопуринола и урикозурических лекарственных препаратов.

Основной антигиперурикемический препарат - аллопуринол, который эффективен как при гиперпродукции, так и при сниженной экскреции мочевой кислоты.

Для снижения количества уратов в организме целесообразно назначение урикозурических средств - пробенецида, сульфинпиразона или бензпромарона.

Экспертиза трудоспособности. При подагрическом артрите пациент нетрудоспособен максимум 20–25 суток.

Прогноз. В целом прогноз при подагрическом артрите благоприятный, но в 20–50% случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18–25% больных подагрой служит ХПН.

Профилактика подагры необходима у пациентов, получающих химиотерапию и имеющих высокий риск развития некроза и распада опухоли. У больных лейкозами и лимфомами во время проведения химиотерапии следует применять гипоурикемические ЛС, начиная с первого дня (аллопуринол в дозе 600 мг /сутки).

Профилактика гиперурикемии требует ограничения приема мясной пищи, углеводов, а также таких продуктов, как томаты, шпинат, шоколад, необходимо резкое ограничение алкоголя.