Лекарственная терапия.

Лекарственные препараты, модифицирующие симптомы болезни подразделяются на быстродействующие (анальгетики, НПВС, трамадол) и медленнодействующие (хондроитин сульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота, неомыляющие соединения сои/авокадо, диацереин).

«Простые» анальгетики (например, парацетамол) рекомендуются в качестве средств первого ряда выбора для уменьшения боли у пациентов с умеренными непостоянными болями и отсутствии признаков воспаления.

НПВС являются наиболее широко применяемыми в клинической практике лекарственные средства. Перед назначением НПВС следует оценить кардиоваскулярные факторы риска и риск осложнений со стороны ЖКТ. Необходимо помнить, что любые НПВС относятся к препаратам, назначение которых необходимо избегать при наличие у пациента хронической сердечной недостаточности. Нецелесообразно при суставном синдроме назначение пациентам индометацина (пероральных и местных форм), с учетом его отрицательного воздействия на метаболизм суставного хряща.

Местные формы НПВС, применяемы для лечения поражения коленных суставов и суставов кистей, достаточно эффективны и безопасны.

Трамадол применяется в течение короткого периода с целью купирования сильной боли, при неэффективности НПВС или парацетамола.

Возможно введение ГКС в полость сустава при остеоартрозе с симптомами воспаления, в основном в коленные суставы. Применяют бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится в течение 1-4 недель. Частота введения не более 2-3 раз в год.

Медленнодействующие симптоматические препараты оказывают действие на боль и функциональное состояние суставов, и обладают некоторыми хондропротективными свойствами. Отличительной особенностью этих препаратов является время наступления эффекта спустя 2-8 недель от начала лечения.

Для перорального приема используются хондроитин сульфат (хондроитин-Акос, структум, хондролон), глюкозамин (дона, «аминоартрин, глюкозамин»), хондроитин сульфат + глюкозамин (кондронова, артра, терафлекс), препарат растительного происхождения, регулирующий обмен в хрящевой ткани - пиаскледин 300. Для наружного применения – хондроитин-Акос, терафлекс, хондроксид.

Для внутрисуставного введения – гиалуроновая кислота, алфлутоп, адгелон. Для парентерального введения (в/мышечно) – алфлутоп.

Хирургическое лечение включает артроскопические операции, остеотомию и эндопротезирование.

Профилактика направлена устранение возможных негативных влияний экзогенных факторов, раннее выявление и своевременную коррекцию врожденных и приобретенных нарушений статики (сколиоз, кифоз, плоскостопие, дисплазия бедра, genu varum, genu valgum).

Прогноз при остеоартрозе в отношении жизни благоприятный. Вместе с тем, заболевание занимает одно из первых мест среди причин, приводящих к инвалидности, что определяет социальную значимость заболевания. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении трудоспособности у пациентов, страдающих коксартрозом.

Артрит реактивный

Определение. Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов, развивающееся после некоторых инфекций (мочеполовой, кишечной, носоглоточной). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Рейтера.

В МКБ-10 соответствует рубрике M02 - Реактивные артропатии.

Эпидемиология. После бактериальной дизентерии РеА развивается в 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций - в 0,8%. Преобладающий возраст - 20-40 лет. Преобладающий пол - мужской (урогенитальный РеА у мужчин возникает в 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитический РеА - в 10 раз чаще).

Классификация. Различают урогенитальный, энтероколитический РеА и РеА после носоглоточной инфекции. По течению различают острый (менее 6 месяцев), затяжной (от 6 до 12 месяцев) и хронический (более 12 месяцев) РеА.

Клиника.

Поражение суставов: несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 месяца после перенесённой острой кишечной или мочеполовой инфекции. Возможно вовлечение любых других суставов, общее число воспалённых суставов редко превышает шесть. Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).

Поражение энтезисов (мест прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация энтезитов - пяточная область. Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта). Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним. Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennorrhagica) - безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз с преобладающей локализацией на подошвенной части стоп и ладонях (отдельные очаги могут возникать на любой части тела).

Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихолизис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления: аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения АВ-проводимости, гломерулонефрит. В редких случаях возможен серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит). Лимфаденопатия, чаще паховая (при мочеполовой триггерной инфекции).

Диагностика. Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови: характерны лейкоцитоз, повышение СОЭ, нормохромная анемия.

Общий анализ мочи: часто обнаруживают протеинурию, микрогематурию, лейкоцитурию (при отрицательных результатах бактериологического исследования мочи).

Диагностика хламидиозной инфекции: «золотой стандарт» - культуральный метод малоприменим в рутинной практике. Используют исследование антител к хламидиям или поиск антигенов (фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов) - полимеразная цепная реакция (ПЦР). Материалом для исследования являются соскобы из мочеиспускательного канала и канала шейки матки.

Исследование на антитела к ВИЧ проводится всем больным для исключения одновременного с другими заболеваниями, передающимися половым путём, заражения ВИЧ-инфекцией. Исследование на гонококки для исключения гонореи в составе микст-инфекции.

Бактериологическое исследование фекалий: выявление Salmonella, Shigella.

Иммунологические исследования: антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют.

Исследование синовиальной жидкости является дополнительным исследованием. При РеА наблюдают признаки воспалительного процесса: низкую вязкость синовиальной жидкости, плохое образование муцинового сгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл) с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов. В отличие от септического артрита, снижение концентрации глюкозы нехарактерно.

Инструментальные исследования. Рентгенологические исследования относятся к обязательным инструментальным исследованиям. Изменения на рентгенограммах обнаруживают только при хроническом течении заболевания. Признаки сакроилеита, обычно одностороннего, наблюдают чаще у носителей антигена HLA-B27. Паравертебральные грубые оссификаты нехарактерны.

К дополнительным инструментальным исследованиям относится ЭхоКГ, при которой возможно выявление поражения аортальных клапанов при аортите (наблюдается редко).

Диагностика. У всех лиц (особенно молодого возраста) с мочеполовой или кишечной инфекцией в анамнезе, предшествовавшей развитию артрита в период до 6–8 недель, следует проводить поиск триггерных возбудителей. Проводят исследование на хламидии и/или уреаплазмы в мазках из мочеиспускательного канала либо бактериологическое исследование кала. Наиболее доказательны положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала. В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза - прямая иммунофлюоресценция, ПЦР, определение антител в сыворотке крови; для энтеробактерий определение антител в сыворотке крови).

Выделяют следующие диагностические критерии РеА:

«Большие» критерии:

1. Артрит (необходимо наличие двух из трёх характеристик):

• асимметричный;

• поражение ограниченного числа суставов (не более шести), преимущественно нижних конечностей;

• поражение суставов нижних конечностей.

2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):

• уретрит/цервицит, предшествующий артриту в период до 8 недель;

• энтерит, предшествующий артриту в период до 6 недель.

«Малый» критерий - лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев и малого критерия. Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих больших критериев или при наличии первого большого критерия и малого критерия.

Пример формулировки диагноза: Реактивный артрит. Мочеполовая хламидиозная инфекция. Острое течение. Олигоартрит (левый голеностопный, правый коленный суставы). Ахиллобурсит справа. Конъюнктивит.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь проводится с септическим артритом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом, псориатическим артритом и другими заболеваниями суставов.

Лечение. Цель терапии: устранение боли и воспаления суставов, лечение триггерных инфекций.

Немедикаментозное лечение. Режим. В течение первых двух недель заболевания показан покой, иммобилизация нецелесообразна. Индивидуально подбирается комплекс лечебных физических упражнений. Диета - необходимости в специальной диете нет.

Физиотерапевтическое лечение. Холод на воспалённые суставы. Преимущества электролечения не доказаны.

Лекарственная терапия.

Антимикробные лекарственные препараты.

При реактивном хламидийном артрите к препаратам выбора относятся доксициклин и антибиотики группы макролидов (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) в течение 30 дней. При непереносимости или неэффективности используются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин).

При энтероколитическом РеА необходимость антимикробной терапии не доказана.

НПВС назначают всем больным РеА на длительный срок. Показана локальная терапия НПВС.

ГКС для внутрисуставного введения применяют при условии исключения септического артрита, используют те же ЛС и дозы, что и при других артритах.

При хроническом течении артрита возможно назначение базисных препаратов (сульфасалазин, метотрексат).

Экспертиза трудоспособности. Примерные сроки временной нетрудоспособности составляют при остром течение 30-60 дней, подостром течение – 30-65 дней, при хроническом течение 30-35 дней.

Прогноз. Обострение РеА продолжается дл 3–5 месяцев, рецидивы связаны с реинфицированием. У 20–50% больных развивается хронический артрит. Тяжёлое нарушение функции суставов возникает у 15% больных. Наиболее тяжёлое течение отмечают у ВИЧ-инфицированных больных.

Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении триггерных инфекций также предохраняют и от развития РеА. Необходимо избегать случайных половых контактов либо использовать презервативы для профилактики хламидиоза.

Не следует пить некипячёную воду ввиду возможной контаминации возбудителями кишечных инфекций (видами Shigella, Campylobacter, Yersinia). Необходимо соблюдать правила приготовления и сроки хранения мясной и молочной пищи с целью профилактики сальмонеллёзной инфекции.

Лицам, позитивным по антигену HLA-B27, рекомендуют профилактический приём антибиотиков во время путешествий (норфлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки).