Дилатационная кардиомиопатия (дкмп)

Определение. Дилатационная кардиомиопатия характеризуется увеличением камер сердца и снижением систолической функции в сочетании с нормальной толщиной стенок желудочков.

Эпидемиология. Распространенность ДКМП составляет 1:2500 обследованных из общей популяции. В США страдает в общем 2-3 млн. человек, выявляется 400 000 случаев ежегодно. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 5:1. Через 5 лет после начала заболевания умирает 42 % женщин и 62 % мужчин. В 20-35 % заболевание является семейным.

Этиология и патогенез. ДКМП может являться результатом более 50 острых и хронических заболеваний и интоксикаций.

В настоящее время большой интерес представляют ДКМП не установленной этиологии, так называемые идиопатические ДКМП. Рассматриваются гипотезы хронической вирусной инфекции, аутоиммунного влияния и генетической детерминированности.

В 30% случаев идиопатической ДКМП генетические исследования установили наличие более 20 мутаций в различных локусах и генах с неполной и зависимой от возраста пенетрацией, которые наследуются по аутосомно-доминантному, реже – по Х-сцепленному, аутосомно-рецессивному и митохондриальному типу наследования.

Описаны мутации различных участков гена, отвечающего за синтез белка дистрофина (21-я хромосома). Дистрофин – миокардиальный белок, входящий в состав мультипротеинного комплекса, который связывает мышечный цитоскелет кардиомиоцита с внеклеточным матриксом, благодаря этому происходит скрепление кардиомиоцитов в экстрацеллюлярном матриксе. Дистрофин выполняет ряд важнейших функций:

1) мембраностабилизирующую;

2) передает сократительную энергию кардиомиоцита во внеклеточную среду;

3) обеспечивает мембранную дифференциацию, т.е. специфичность мембраны кардиомиоцита.

При мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса (Х-сцепленной), одной из проявлений которой является ДКМП, выявлена мутация гена, отвечающего за синтез белка эмерина (28-я хромосома). Эмерин является компонентом оболочки ядра кардиомиоцита и скелетной мускулатуры, поэтому наряду с ДКМП заболевание характеризуется также наличием суставных контрактур.

В некоторых случаях идиопатической ДКМП имеют место мутации, определяющих развитие ГКМП (альфа-актин, альфа-тропомиозин, тропонины Т и I и др.). Часто заболевание может быть связано с мутацией гена А/С ламина. Описаны случаи перехода гипертрофической кардиомиопатии в дилатационную.

При несемейных случаях идиопатической ДКМП, описано нарушение в экспрессии гена белка метавинкулина, являющегося белком цитоскелета кардиомиоцита и связывающего актин со вставочными дисками.

К триггерам включения генетической программы относятся:

• вирусы Коксаки, аденовирус, парвовирус, цитомегаловирус, герпесвирус, ВИЧ-инфекция;

• бактерии, микобактерии;

• грибы, простейшие, паразиты (болезнь Чагаса);

• токсины (алкоголь, кокаин, метамфетамин);

• препараты (доксорубицин, даунорубицин);

• металлы (кобальт, ртуть, мышьяк, золото, свинец);

• аутоиммунные нарушения;

• нарушения питания (дефицит карнитина, селена, тиамина и цинка).

Аутоиммунное влияние подтверждается наличием кардиальных органоспецифических аутоантител, таких как антимиозин, антиактин, антимиолемма, анти-альфа-миозин и анти-бета-миозин тяжелых цепей, последние две характеризуются высокой специфичностью для кардиомиоцитов и вставочных дисков. Выявлен и анти-аденозин-дифосфат-аденозин-трифосфат, представляющий антитела к митохондриальной мембране кардиомиоцита и оказывающий неблагоприятное влияние на функционирование мембранных кальциевых каналов, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма миокарда.

Вирусная и/или иммунная ДКМП развивается после перенесенного вирусного миокардита, что подтверждается результатами биопсии миокарда и серологических исследований. На Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Милан, 2008) была отмечена, что эволюция вирусного миокардита в ДКМП наблюдается при условии наличия аномалии дистрофина.

Специфические кардиомиопатии развиваются при определенных заболеваниях и состояниях - см. классификацию кардиомиопатий (ВОЗ, 1995).

Патофизиологические механизмы ДКМП можно представить следующим образом. Апоптоз (программируемая смерть клеток) вызывает систолическую недостаточность (угнетение насосной функции), кардиомегалию и дилатацию желудочков. Уменьшение сократительной способности левого желудочка ведет к снижению сердечного выброса (СВ), что приводит к увеличению остаточных объемов – КДО, КСО. Низкий сердечный выброс вызывает рефлекторное увеличение тонуса симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой, что стимулирует выброс ангиотензина и предсердного натрий-уретического пептида. В результате увеличивается СВ, который стимулирует вазоконстрикцию, и, тем самым, снова снижается сердечный выброс.

У 20% больных ДКМП отмечались крупноочаговые повреждения миокарда вплоть до формирования диффузных мышечных аневризм.

Патогенез крупноочаговых повреждений миокарда при ДКМП представляет собой сложный процесс, в котором принимают участие ряд факторов:

1) гемодинамический, с резким снижением систолической и диастолической функций левого желудочка и прогрессирующей его дилатацией («ремоделирование сердца»), перерастяжением субэндокардиальных участков и трофическими расстройствами в миокарде;

2) относительное уменьшение коронарной перфузии с развитием вторичного («не сосудистого») ишемического процесса в миокарде; метаболические повреждения миокарда;

3) формирование массивного диффузионного, крупно- и мелкоочагового кардиосклероза, дистрофии миокарда, зон некроза и некробиоза, чаще имеющих переднюю локализацию.

Морфология идиопатической ДКМП. Характерным является наличие распространенного склероза и гидропической дистрофии миокарда (более 30 % поверхности среза) обычно без воспалительных изменений. Не менее 50 % кардиомиоцитов затронуты атрофией. Ядра клеток полиморфны, межклеточный матрикс кальцифицирован. Склероз миокарда обычно распространенный, но возможны и очаговые изменения.

Воспалительные очаги могут обнаруживаться в случае, если причина заболевания – миокардит.

Клиника. Клинические проявления ДКМП неспецифичны. К наиболее частым симптомам относятся: усталость, одышка при нагрузке, отеки, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, тяжесть в правом подреберье, боль в груди стенокардитическая (относительная коронарная недостаточность) или кардиалгия.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на возраст пациента, пол, анамнез (артериальная гипертензия, стенокардия, признаки коронарной недостаточности, анемия, дисфункция щитовидной железы и опухоли органов грудной клетки), принимаемые медикаменты и вредные привычки (курение, алкоголизм, самолечение).

Объективно при ДКМП выявляются: набухание шейных вен, тахипноэ, тахикардия, кардиомегалия (перкуторные границы сердца расширены во все стороны, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой), крепитация и/или дистанционные хрипы. При аускультации сердца: тоны сердца приглушены, возможен «ритм галопа» за счет III и IV тонов, систолический шум относительной митральной и трикуспидальной недостаточности. Артериальная гипотензия. Увеличение печени и/или признаки портальной гипертензии. Периферические отеки.

Ведущими синдромами в клинической картине ДКМП являются:

• синдром сердечной недостаточности (левожелудочковая, правожелудочковая, чаще тотальная «застойная» сердечная недостаточность);

• синдром кардиалгии, включая стенокардитический синдром (у ½  – ¼ пациентов);

• синдром нарушения сердечного ритма (часто  – фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса);

• тромбоэмболический синдром.

Дифференциальный диагноз проводится с большим числом заболеваний сердечно-сосудистой системы и целым рядом заболеваний и состояний, при которых возможно поражение сердечной мышцы.

В клинической практике возникают трудности при дифференциации ДКМП и ИБС. Синдром кардиомегалии может являться следствием как ДКМП, так и ИБС. Такие признаки, как кардиомегалия, нарушения сегментарной сократимости, крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде, нарастающая сердечная недостаточность могут встречаться как при ДКМП, так и у пациентов с ИБС (особенно в варианте ИКМП).

При употреблении термина "ишемическая кардиомиопатия (ИКМП)" следует, по-видимому, иметь в виду распространенный атеросклероз магистральных и преимущественно дистальных коронарных артерий, соответствующий "коронарный анамнез" с возможным перенесением инфаркта миокарда, выраженным поражением миокарда с кардиомегалией и значительным нарушением сократительной (насосной) функции сердца.

Диагностика ДКМП требует исключения таких заболеваний, как ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Характерными клиническими признаками ДКМП являются прогрессирующая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболии, внезапная смерть. Основным диагностическим критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см.

Диагноз ДКМП не состоятелен в случаях:

• артериальной гипертензии (>160/100 мм рт. ст.);

• ИБС (стеноз коронарных артерий >50%);

• хроническом злоупотреблении алкоголем (>40 мг/день – женщины, >80 мг/день – мужчины в течение 5 лет и более) с уменьшением симптомов ДКМП спустя 6 месяцев после прекращения употребления алкоголя;

• длительных суправентрикулярных тахикардиях;

• системных заболеваниях соединительной ткани;

• болезнях перикарда;

• врожденных пороках сердца;

• легочном сердце.

Послеродовая ДКМП – перипартальная болезнь сердца, наблюдается у ранее здоровых женщин в последнем триместре беременности или в течение первых месяцев (до 6) после родов.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Характерных лабораторных тестов, подтверждающих диагноз ДКМП в настоящее время нет. Лабораторные исследования для дифференциальной диагностики и подтверждения диагноза. В обязательном порядке проводится общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), биохимический анализ крови (кардиальные ферменты, гормоны щитовидной железы), тест мочи на беременность, определение токсинов в моче. Возможно обнаружение антител к гладкой мускулатуре (SMA 20).

Основные инструментальные методы диагностики и характерные изменения при ДКМП указаны в таблице «Дифференциально-диагностические признаки ДКМП и ИКМП».

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 55 %), признаки повышенного внутрижелудочкового давления (шаровидная форма), застой в легких.

Эхокардиография: дифференцирование ДКМП от рестриктивной и гипертрофической форм. Для ДКМП характерно расширение камер сердца с нормальными (тонкими) стенками.

Эхокардиографические критерии ДКМП:

• увеличение размеров желудочков сердца (размер левого желудочка в диастолу более 6 см), увеличение предсердий;

• снижена сократимость левого желудочка (фракция выброса менее 45 %);

• снижена амплитуда движения стенок и их сократимость, без изменения их толщины;

• гипокинезия стенок чаще диффузная;

• увеличено расстояние от конца передней створки митрального клапана до эндокарда межжелудочковой перегородки в диастолу;

• митральная и трикуспидальная регургитация;

• часто тромбы в полостях сердца.

ЭКГ изменения при ДКМП:

• низкий вольтаж зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей в сочетании с высокой амплитудой зубцов QRS в грудных отведениях, часто признаки гипертрофии левого желудочка. Отношение высоты зубца R в V6 к амплитуде R в I-III отведениях превышает 3 у 67% больных, при пороках сердца у 4%, при артериальной гипертензии у 8%;

• нарушения АВ проводимости редки. Блокада левой ножки пучка Гиса встречается в 50 % случаев;

• патологические зубцы Q выявляют у 5-20 % больных, но их локализация часто не совпадает с зонами гипокинезии стенок;

• фибрилляция предсердий;

• желудочковые экстрасистолы и пароксизмальные желудочковые тахикардии при ЭКГ-мониторировании.

Сцинтиграфия миокарда с таллием-201 имеет значение для дифференциальной диагностики с ИБС (в отличие от ИБС при ДКМП нет очаговости распределения изотопа). Для выявления миокардита необходимо использование сцинтиграфии миокарда с мечеными аутолейкоцитами.

Эндомиокардиальная биопсия (используется при подозрении на реакцию отторжения трансплантата, кардиотоксическое действие антрациклинов, реже – для диагностики миокардита, амилоидоза) данные неспецифичны.

Лечение. Цель лечения состоит в том, чтобы оптимизировать равновесие между внутрисосудистым объемом и сердечным выбросом и минимизировать проявления сердечной недостаточности. Должна быть найдена и, по возможности, устранена специфическая причина развития кардиомиопатии.

Диета - целесообразно ограничение поваренной соли.

Цель медикаментозной терапии – уменьшение преднагрузки и постнагрузки, стимуляция диуреза, поддержание проходимости дыхательных путей.

Важнейшим клиническим проявлением ДКМП является хроническая сердечная недостаточность. К основным группам лекарственных препаратов относятся: ингибиторы АПФ, БРА (сартаны), диуретики, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, сердечные гликозиды (дигоксин).

Последнее время все чаще при неудачах в консервативной терапии ДКМП рассматривается вопрос о трансплантации сердца, выживаемость при этом, по данным ряда авторов, составляет более 70% через 10 лет. Однако проблема пересадки сердца, наряду с высокой стоимостью вмешательства, состоит и в недостатке донорского органа. В связи с этим в настоящее время клиническую оценку проходят механические устройства обхода желудочков. 

Прогноз ДКМП неблагоприятный и в значительной степени зависит от ее формы. Пациенты могут погибнуть внезапно вследствие нарушений ритма или в результате прогрессирования сердечной недостаточности. Двухлетняя выживаемость больных ДКМП при семейной форме составляет 36%, при вирусной/иммунной – 50%, при алкогольной – 79% .

Изменение органов и тканей полости рта при миокардитах и кардиомиопатиях чаще отмечаются при наличии хронической сердечной недостаточности. Подробно см. в разделе «Хроническая сердечная недостаточность». Изменения органов и тканей полости рта при миокардиодистрофиях определяются основным заболеванием. Подробно см. в соответствующих разделах.

Тактика врача стоматолога. Врачу-стоматологу следует помнить о необходимости антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита при проведении стоматологических манипуляций (экстракция зубов, манипуляции на периодонте, установка имплантатов, вмешательства на корне зуба и ряд других) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (группа умеренного риска).

Стандартная схема включает назначение амоксициллина в дозе 2 г внутрь за 1 час до процедуры, при невозможности перорального приема - ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до процедуры. Подробно см. ниже в разделе «Профилактика» темы «Инфекционный эндокардит».

Возможное влияние фармакологической терапии некоронарогенных заболеваний миокарда на состояние органов и тканей полости рта отражено в разделах «Нарушения ритма и проводимости», «Ишемическая болезнь сердца», «Хроническая сердечная недостаточность» и «Диффузные заболевания соединительной ткани».