Некоронарогенные заболевания миокарда

В последние годы повысился интерес к проблеме некоронарогенных заболеваний миокарда (НЗМ). К НЗМ относятся миокардиодистрофии (МД), миокардиты (МК), кардиомиопатии (КМП) и опухоли сердца (ОС). На долю этих заболеваний приходится 7–9% всех болезней сердечно-сосудистой системы.

Проблема НЗМ остается одной из наиболее сложных и запутанных в клинической кардиологии. Актуальность этой проблемы заключается и в том, что НЗМ протекают нередко с симптоматикой значительно чаще встречающихся заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС), ревматических пороков сердца, артериальной гипертензии, легочной гипертензии и других.

Классификация некоронарогенных заболеваний миокарда (Н.Р. Палеев, М.А. Гуревич, 1998).

1. Миокардиодистрофии:

• анемические,

• алиментарные,

• эндокринные, дисметаболические, дисэлектролитные;

• токсические, в том числе алкогольные;

• при вегетативно-сосудистой дистонии,

• при системных нервно-мышечных заболеваниях,

• при физических перенапряжениях,

• при закрытых травмах грудной клетки,

• радиационная,

• вибрационная,

• при большинстве заболеваний ССС (ИБС, артериальные гипертонии, пороки сердца, амилоидоз сердца, фиброэластоз и др.).

2. Миокардиты.

а) Инфекционные и инфекционно-аллергические:

• вирусные (вирусы Коксаки, грипп, ЕСНО, ВИЧ-инфекция и др.),

• инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез и др.),

• спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф),

• риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку), паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез),

• грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез и др.).

б) Аллергические (иммунологические):

• лекарственные,

• сывороточные,

• нутритивные,

• при системных заболеваниях соединительной ткани,

• при инфекционном эндокардите

• при бронхиальной астме,

• при синдроме Лайелла,

• при синдроме Гудпасчера,

• ожоговые,

• трансплантационные.

в) Токсико-аллергические:

• тиреотоксические,

• уремические,

• алкогольные.

3. Кардиомиопатии:

• дилатационные,

• гипертрофические (диффузная, асимметричная, верхушечная),

• аритмогенная дисплазия правого желудочка.

4. Опухоли миокарда: первичные, вторичные (метастатические).

Миокардиодистрофии

Наряду с ишемическими и воспалительными повреждениями миокарда существуют заболевания метаболической природы, которые Г.Ф.Ланг (1936) предложил называть дистрофиями миокарда (ДМ), или миокардиодистрофиями. Этот термин, несмотря на свой довольно общий характер, отражает суть изменений сердца и удобен с чисто практических (клинических) позиций, так как охватывает все стадии нарушения обмена миокарда - от чисто функциональных проявлений до грубых структурных расстройств. По существу ДМ представляет собой обязательный компонент любого патологического процесса в сердце, приобретая универсальный характер, но утрачивая нозологическую самостоятельность болезней миокарда.

В этой связи ДМ рассматривается в широком и узком плане. В широком (общем) значении дистрофии миокарда с метаболическими сдвигами возникают практически при всех заболеваниях сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии и др.), вследствие гипертрофии, дилатации, гиперфункции, гипоксии. ДМ носят при этом сопутствующий характер, по существу составляя основу сердечной недостаточности.

ДМ в узком понимании данного термина (по Г.Ф.Лангу) представляют собой результат воздействия на миокард конкретных патогенных факторов - расстройств регуляции (нейрогуморальной, эндокринной, электролитной, иммунологической), влияния инфекционных, токсических, экстракардиальных факторов и др.

Миокардиодистрофия (дистрофия миокарда) – невоспалительное поражение миокарда различной этиологии, характеризующееся нарушением обмена веществ и образования энергии в сердечной мышце. Миокардиодистрофия в современном понимании – фунционально-обменно-структурное определение, охватывающее все стадии расстройств обмена миокарда от чисто функциональных проявлений до грубых структурных.

Диагноз ДМ по существу не может быть самостоятельным, он требует указания основного заболевания, приведшего к нему. Следовательно, ДМ является сопутствующим, фоновым состоянием, сопровождающим большинство болезней сердца. Независимо от этиологии заболевания сердца ДМ всегда сопровождается нарушением метаболизма миокарда, его гипоксией, расстройствами электролитного баланса, гиперкатехоламинемией и др.

В диагностике ДМ имеют значение ЭКГ-тесты с хлоридом калия, бета-адреноблокаторами, ортостатическая и гипервентилляционная пробы.

Объективным методом, подтверждающим ДМ, является прижизненная субэндокардиальная биопсия миокарда с морфологическим исследованием.

В повседневной врачебной практике нередко приходится встречаться с дисгормональной и алкогольной ДМ.    

Дисгормональная ДМ. При дисгормональной ДМ (обычно наблюдаемой в пре- и постменопаузе) отмечается астенический синдром с выраженной вегетативной симптоматикой: кардиалгии, носящие длительный характер, и не связанные с физическими и психоэмоциональными воздействиями. При дисгормональной ДМ обращает на себя внимание обилие вегетативных проявлений, которыми сопровождается кардиалгия: «приливы», чувство жара, потливость, расстройства сна, онемение конечностей и т.д.

Изменения на ЭКГ касаются сегмента ST и зубца Т. Инвертированные зубцы Т локализуются не только в правой, но и в левой группе грудных отведений. Выявленные ЭКГ-изменения не связаныс кардиалгиями, нет четких зон иррадиации болевого синдрома в сердце, отсутствует гиперферментемия (КФК, ЛДГ и др.). При сохраненном менструальном цикле ЭКГ-изменения могут нарастать в предменструальный период.

Применение нитроглицерина у пациенток с дисгормональной ДМ практически не меняет морфологию зубцов и интервалов ЭКГ. При ЭхоКГ отсутствуют признаки нарушения сократительной функции миокарда.

Позитивные клинические сдвиги при дисгормональной ДМ отмечаются лишь при использовании рационально подобранной заместительной гормональной терапии, применении бета-адреноблокаторов.

Алкогольная ДМ. При этаноловой ДМ клинические проявления часто связаны с алкогольным эксцессом (“праздничное сердце”). При этом возможны нарушения сердечного ритма - экстрасистолия различных градаций по Лауну, пароксизмы фибрилляции предсердий или ее постоянная форма. Часто аритмии носят транзиторный характер и исчезают при отказе от алкоголя.