Клинические проявления

Латентное течение, как этап развития паразитоза, наблюдается при всех случаях острого описторхоза, а среди иммунных контингентов в эпидемическом очаге инвазий наблюдается довольно часто и в хронической фазе паразитоза. Тогда говорят о латентном течении хронического описторхоза.

При остром описторхозе первые клинические симптомы обычно неспецифичны для паразитарной инвазии, и они сводятся к высокой лихорадке и тяжелой интоксикации с резкой головной болью, общей слабостью, судорожным синдромом, мышечными болями, полиарталгией, лимфоаденопатией, крапивницей, проявлениями геморрагического синдрома.

В периферической крови выявляется лейкоцитоз, высокая СОЭ и эозинофилия. Нередко – большая эозинофилия крови (свыше 15%), но может быть и эозинофильная лейкемоидная реакция. Эпидемиологический анамнез ориентирует врача на активный поиск описторхозной инвазии. Незнание этого приводит к ошибочной диагностике брюшного или сыпного тифа, вирусного гепатита, дебюта коллагеноза, лейкоза, острого холецистита, пневмонии или экссудативного плеврита.

Там, где преобладают симптомы лихорадки и интоксикации, следует думать о тифоподобном варианте.

При явлениях гастроэнтероколита с тошнотой, обильной повторной рвотой – речь должна идти о энтероколитическом варианте.

Выступающие на первый план желтуха, боли в правом подреберье и гепатомегалия – холангитическом или холангиолитическом вариантах.

При ведущих клинических симптомах бронхолегочной системы – кашель, боли в грудной клетке, одышка или пароксизмы удушья, клинические и рентгенологические легочные инфильтраты – бронхолёгочный вариант.

Возникновение эозинофильных инфильтратов в легких, по ходу желудочно-кишечного тракта, в печени, поджелудочной железе во многом предопределяет клинический вариант острого описторхоза.

При клинически манифестном хроническом описторхозе варианты его обозначаются по ведущему клиническому синдрому, который предопределен преимущественным нарушением функции той или иной системы организма. Хроническая стадия описторхоза может продолжаться десятилетиями, т.к. без реинвазии половозрелые особи (мариты описторхисов) могут оставаться жизнеспособными 25 и более лет. При этом периоды обострений с ухудшением самочувствия сменяются большей или меньшей продолжительности ремиссиями, т.е. полного или частичного затишья.

Причинами обострения могут быть:

• алиментарные эксцессы (переедание);

• простуда;

• тяжелое физическое напряжение;

• инфекционные заболевания;

• беременность и т.д.

Клиническая картина весьма полиморфна. Это обуславливается как индивидуальными особенностями человека, так и интенсивностью инвазии, и её продолжительностью, и, наконец, как выяснилось в последнее время, – ассоциацией с патологией висцеральных систем.

Выделяют несколько синдромов хронического описторхоза, которые встречаются изолированно или группами:

• Астено-вегетативный синдром.

• Синдром гастродуоденальной диспепсии.

• Абдоминальный болевой синдром.

• Синдром ангиохолецистита.

• Синдром холангиохолита.

• Синдром панкреатита.

• Бронхоспастический синдром.

Реже встречаются:

• Синдром длительного субфебрилитета неизвестной природы.

• Синдром артралгии.

Астено-вегетативный синдром проявляется общей слабостью, головокружением, головными болями, нарушением сна, лабильностью настроения.

Бронхоспастический синдром нередко оказывается первым проявлением паразитарной инвазии и потому среди причин его возникновения следует целенаправленно и активно вести её поиск.

Синдром гастродуоденальной диспепсии при хроническом описторхозе характеризуется беспричинной тошнотой или рвотой, чувством горечи во рту.

Кишечная или панкреатическая диспепсия проявляется:

• урчанием по всему животу;

• вздутием живота;

• поносами, чередующимися с запорами.

Все эти симптомы отражают глубокие структурно-функциональные нарушения в желудочно-кишечном тракте у больных хроническим описторхозом: вследствие реактивных изменений в гепатоцитах – дисхолия, усугубляемая дискинетическими расстройствами билиарного тракта;

• угнетение функций желез желудка, атрофии и возникновения хронического гастрита с пониженной секреторной активностью;

• прогрессирующих воспалительных и дегенеративных изменений в поджелудочной железе;

• воспалительно-дистрофические изменения слизистой тонкого и толстого кишечника.

Болевой синдром в виде болей самого различного характера – от тупых давящих и ноющих под ложечкой и в правом подреберье до приступов печеночной колики.

Необходимо подчеркнуть, что выраженность, характер и продолжительность болевого синдрома различны не только у каждого больного, но даже у одного и того же в различные периоды заболевания (М.Г. Курлов, А.П. Беляев). Однако общая тенденция таких болей несомненна – нарастание их тяжести по мере увеличения срока болезни и присоединения сопутствующего заболевания, или инфицирования желчевыводящих путей.

Преимущественное вовлечение в паразитарный процесс отдельных структур билиарного тракта и поджелудочной железы позволяет говорить о локальных синдромах:

• холангиохолецистита;

• холангита;

• холецистита;

• гепатопанкреатита;

• холангиогепатита;

• панкреатита;

• холангитического цирроза печени.

Следовательно, при описторхозе могут развиваться патологические изменения во многих органах и системах за пределами обитания паразита. Объясняется это не только аллергической перестройкой организма, но и вовлечением в паразитарный процесс интегративных систем организма – нейроэндокринной и иммунной. Следовательно, описторхоз нельзя рассматривать как локальный процесс с вовлечением гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Это сложная мозаика патологических сдвигов в организме с возникновением синергически направленных патогенетических механизмов, индуцирует вовлечение в паразитарный процесс многих органов и систем, и порождает другую сложную проблему описторхоза – влияние этого гельминтоза на течение ассоциированных с ним (точнее сказать – совпадающих во времени!) заболеваний – инфекционных и внутренних органов.

О влиянии описторхозной инвазии на течение сопутствующих заболеваний внутренних органов было известно давно. Об этом писали А.Н. Плотников (1953), М.Э. Винников (1958), Р.М. Ахрем-Ахремович (1964). Но тогда было известно лишь об утяжелении течения, например, язвенной болезни, вирусного гепатита, сочетанных с описторхозом.

В последние два десятилетия выяснилось, что речь идет не только об отягчении процесса при инфекционной или вирусной патологии, но более глубоких нарушениях, касающихся патогенетических механизмов ассоциированных с описторхозом заболеваний и потому приводящих к трансформации их клинической картины, которая получила название клинического патоморфоза.

Таким образом, описторхоз можно рассматривать как системное заболевание человека, вызываемое трематодой Opistorchis felineus, паразитирующей в протоках печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, оказывающей механическое, аллергическое и нейрогенное воздействие с возможным присоединением вторичной инфекции, поражающей органы постоянного обитания паразита (желчевыводящие пути, желчный пузырь поджелудочная железа), органы расположенные на путях миграции (пищевод, желудок, тонкая кишка), а также интактные органы и системы.

Объективное обследование

При физическом исследовании могут выявляться признаки интоксикации и нарушения пигментного обмена, специфическая окраска кожи: она приобретает грязно-серый и одновременно бледно-желтоватый оттенок. Часто обнаруживается субиктеричность склер и твердого неба.

При паразитарном гранулематозе печени или возникновении цирроза печени с сопутствующими «звездочками», пальмарной эритемой, варикозным расширением вен передней брюшной стенки, пищевода, кожа становится иссохшей и желтушной. Язык обычно обложен с малиновым ободком на его кончике. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, но питание может быть снижено.

Увеличение печени при хроническом описторхозе в последние десятилетия встречаются крайне редко.

Очень часто, выявляются болевые точки и зоны Мерфи, Ортнера, Сквирского и Сакканаги, Йоноша и Пекарского, иррадиативные зоны поражения поджелудочной железы – Шаффара, Мейо-Робсона.

Со стороны сердечно-сосудистой системы существенных изменений не выявляется, но может отмечаться глухость тонов сердца, снижение АД у молодых людей и быстро прогрессирующая артериальная гипертензия у гипертоников при продолжительной паразитарной инвазии.

Диагностика

Основой клинической диагностики всех форм острого и хронического описторхоза является тщательно собранный анамнез с указанием на употребление в пищу не подвергнутой достаточной кулинарной обработке речной рыбы семейства карповых из эндемического очага этого паразита.

Специфическая диагностика. Определенным диагностическим ориентиром могут быть результаты реакции ИФА с описторхозным антигеном.

Однако верификация диагноза описторхоза до настоящего времени остается основанной на гельминтологическом исследовании кала по Като-Катцу и обнаружение яиц гельминтов или самих гельминтов в дуоденальном аспирате.

Гельминтологические основания должны быть положены и в оценку эффективности проведенного специфического противопаразитарного лечения.

Общий анализ крови. Часто отмечается лейкоцитоз с эозинофилией периферической крови в пределах 5-7%.

Биохимические исследования выявляют отклонения показателей функции печени – белково-синтетической, углеводной, пигментной. Они диагностируются при обострении описторхоза – гиперферментемия (повышение АсАТ, АлАТ, гамма-ГТП), диспротеинемия (гипоальбуминемия при гипергаммаглобулинемии), внутрипеченочного холестаза с повышением уровня щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина.

При исследовании функции внешнего дыхания – симптомы скрытого, а затем – выраженного бронхоспазма.

Иммунологические исследования. В настоящее время не вызывают сомнения и потому общепризнанны при хроническом описторхозе изменения параметров клеточного и гуморального иммунитета. Это используется в широкой клинической практике для раннего выявления острого описторхоза и иммунологической диагностики при хроническом течении инвазии в указанной выше методике ИФА с описторхозным антигеном.

Инструментальная диагностика. Используются традиционные инструментальные методы оценки состояния органов пищеварения- эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические.

Таким образом, можно выделить следующий диагностический стандарт:

• наличие характерных анамнеза и жалоб,

• наличие в общем анализе крови лейкоцитоза, преимущественно за счет увеличения количества эозинофилов,

• наличие в дуоденальном содержимом (самих Opisthorchis felineus и их яиц),

• наличие в кале яиц Opisthorchis felineus,

• положительный тест реакции ИФА на описторхоз.

Лечение

В практике интерниста инвазия сибирской двуусткой не сочетается с иной патологией внутренних органов только в юношеском возрасте и у людей, свободных от бытовых интоксикаций и профессиональных вредностей.

Поэтому для практического врача проблема ассоциированного описторхоза приобретает реальную значимость уже с решения вопросов последовательности своих действий в оказании помощи конкретному пациенту. Причем, висцеральная патология при этом нередко выступает на первый план. Однако традиционные или предписываемые медико-экономическими стандартами программы оказания помощи таким больным оказываются неэффективными.

В этой связи пациенту перед проведением специфического лечения проводится подготовительная (базисная) терапия, направленная на основные факторы патогенеза и купирование основных синдромов на 10-14 дней:

• Десенсибилизирующие средства.

• Антибактериальная терапия по показаниям.

• Средства, влияющие на холестатические процессы.

• Холекинетики, холеретики, препараты смешанного действия, в зависимости от типа дискинезии.

• Дезинтоксикационная терапия.

• Купирование ведущих синдромов.

Прежде всего, необходимо добиться снижения или ликвидации активности процесса ассоциированной с описторхозом внутренней патологии, а при остром описторхозе – купирование остроты паразитарного процесса с устранением интоксикации (нормализация или снижение показателей острофазовых реакций в периферической крови, параметров синдрома интоксикации). Это достигается комплексом симптоматических лекарственных средств и немедикаментозных приемов.

Основным препаратом в подготовительном периоде при остром описторхозе является преднизолон, назначаемый по 20-40 мг в день per os или внутривенно (при эрозивно-язвенном поражении желудочно-кишечного тракта) курсом не менее месяца с последующим снижением и полной отменой в течение 2-3-х недель. Максимальный срок приема преднизолона – 3 месяца.

Инфузионная терапия проводится традиционно с введением 1-3 литров жидкости в день (в зависимости от возраста, состояния сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем пациента).

Параллельно осуществляется улучшение билиарного дренажа как важнейшего условия эффективности антигельминтика. Это достигается применением урсодеоксихолевой кислоты (урсосан), холеретиков, спазмолитических средств, тюбажа по Демьянову и проведения полноценного дуоденального зондирования с получением трех порций желчи и последующим промыванием билиарных путей 5% раствором глюкозы, 10% разведенного сорбита или бутылочной минеральной воды.

Осуществление специфической антигельминтной терапии (дегельминтизации) должно проводиться только высокоэффективными и нетоксичными препаратами и соблюдении определенных условий.

В качестве антигельминтного препарата в настоящее время используется празиквантель, зарегистрированный в РФ под торговыми наименованиями: бильтрицид и азинокс.

Празиквантель назначается в суточной дозе 60 мг/кг массы тела по однодневной программе (максимальная доза 5,4 г- 9 таблеток бильтрицида по 600 мг). Суточная доза делится на три приема, осуществляемых с интервалом в 4 часа. Первый прием антигельминтика осуществляется через 4 часа после ужина, т.е. в 22 часа, второй – в 2 часа ночи и третий – в 6 часов утра.

Это обеспечивает:

• создание оптимальной концентрации препарата в организме,

• его максимальную эффективность,

• снижение вероятности побочного действия препарата.

Через 4 часа или через сутки после последнего приема обязательно проводится дуоденальное зондирование по той же методике и в таком же объеме, что и при подготовке к дегельминтизации. Этим достигается освобождение билиарного тракта от слизи и скопления паразитов, погибших под действием антигельминтика. Такая последовательность в осуществлении дегельминтизации обеспечивает гарантию от возникновения реакции Яриша-Герцгейнера (или аллергического дегельминтизационного синдрома), которая характеризуется проявлениями тяжелых аллергических реакций, вследствие всасывания продуктов распада тел погибших паразитов.

В настоящее время в Омской области не применяется гексахлорпараксилол (хлоксил), который, как теперь достоверно выявлено, является гепатотропным ядом, пагубно влияющем на многие органы и ткани человеческого организма. Однако в ряде регионов еще используются различные методики с применением хлоксила (5- или 10-дневные схемы).

При невозможности применения празиквантеля ( активный туберкулез, заболевания печени и почек с нарушением их функций, дерматовенерологической патологии) возможно применение биологически активных пищевых добавок, полученных на основе экстракта коры осины (Populus tremamula), выпускаемые под названием экорсол и холегон.

К назначению специфической антигельминтной терапии при ассоциированном описторхозе следует подходить осторожно, всесторонне оценив гельминтологическую ситуацию и общее соматическое состояние пациента.

Основными ориентирами при этом должны быть сведения о продолжительности инвазии, предшествующем применении гельминтоцидов и их эффективности, степени активности заболевания, определяющего клиническую картину и стадию развития сопутствующей патологии.

После дегельминтизации при хорошем самочувствии больного не ранее 3-х месяцев и через 6 мес. после проводится контрольное гельминтологическое обследование.

При неэффективной дегельминтизации лечение бильтрицидом, при отсутствии противопоказаний, может быть повторено.

После дегельминтизации проводится реабилитационная терапия.

Ранняя реабилитация:

• Возможное усиление десенсибилизирующей терапии.

• Дезинтоксикационная терапия (инфузионная, энтеросорбенты).

• Тюбаж по Демьянову.

• Продолжение синдромной терапии.

Дальнейшая реабилитационная терапия:

• Синдромная терапия – обязательное применение антихолестатических средств, холекинетиков, холеретиков, препаратов смешанного действия, не менее 3-х месяцев.

• Применение БАД – экорсол, холегон.

• Иммуномодулирующая терапия.

Препаратом выбора на этом этапе может быть урсосан, активное вещество которого урсодеоксихолевая кислота оказывает следующие лечебные эффекты: антихолестатический, гепатопротективный, цитопротективный, иммуномодулирующий, антиоксидантный, антифибротический, литолитический, гипохолестеринемический, антиапоптотический. Урсосан назначается в суточной дозе 10-15 мг/кг/сут , разделенной на 2-3 приема во время еды на протяжении 3-6 месяцев.

Профилактика

Противоэпидемические мероприятия заключаются в уничтожении возбудителя (лечение инвазированных лиц) и устранении факторов его передачи (поддержание высокого санитарного уровня водоемов, уничтожение моллюсков, предупреждение заражения человека).

Последнее – наиболее эффективное, доступное, простое средство заключается в правильной обработке рыбы, приводящей к гибели личинок описторхиса. Гибель метацеркариев происходит при:

• горячем копчении рыбы,

• жаренье не менее 20 минут,

• варке не менее 12 минут с момента закипания,

• часовой выпечке пирогов,

• замораживании при t минус 30^оС в морозильной камере не менее 6 часов, при t минус 40^оС в течение 3 часов, при t минус 23-25^оС – через 72 часа.

При посоле рыбы в собственном соку личинки погибают в мелкой рыбе (масса 10-15 г) на 4-5 сутки, а в язях массой до 1 кг – на 8-10-е сутки. Солить рыбу следует в теплом рассоле из расчета 27–29 кг соли на 100 кг рыбы не менее 14 дней.

Первичная и вторичная профилактика, таким образом, сводится к выполнению личной и социальной гигиены:

• исключение из пищи сырой, малосоленой, вяленой и недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых;

• дегельминтизация источников инвазии, в частности, человека, домашних животных;

• санитарная охрана водоемов, рек, их притоков, озер, водохранилищ;

• благоустройство уборных, исключающих сброс нечистот в водоемы, особенно паводковые;

• организацию контейнеров для нечистот на речных судах с обеззараживанием фекалий;

• проведение обеззараживания фекалий в лечебных учреждениях после проведения дегельминтизации;

• систематическая санаторно-просветительная работа с населением эндемических очагов о правильном образе жизни.

Временная нетрудоспособность.

Средние сроки временной нетрудоспособности при описторхозе составляют 15 – 25 дней. При осложнённом течении гельминтоза сроки пребывания на больничном листе удлиняются.