III. Работа больницы в автономном режиме в чрезвычайной ситуации

При техногенных авариях, катастрофах, стихийных бедствиях в зоне действия их поражающих факторов (ударной волны, высо­кой температуры, колебаний грунта, подъема воды, радиоактив­ного загрязнения, химического заражения) может оказаться больница. Следствием действия этих факторов может быть час­тичное или полное разрушение ее здания, отключение электро­энергии, тепло-, газо-, водоснабжения. Такая же ситуация может возникнуть в больнице при взрыве или захвате ее террористами или вооруженными формированиями при военных конфликтах.

В этих случаях персонал больницы не сможет выполнять свою основную функцию - оказание медицинской помощи поражен­ным, поступающим из очагов ЧС, и будет вынужден обеспечи­вать защиту, медицинскую помощь стационарным больным и при необходимости организовывать их эвакуацию из зоны пораже­ния, т.е. будет работать изолированно в автономном режиме. Под ним понимают спасение больных и персонала от действия пора­жающих факторов; их укрытие, лечение и эвакуацию (при необ­ходимости) ; оказание медицинской помощи ограниченному числу обратившихся пораженных из очага катастрофы.

Организацию автономного режима работы больницы при тех­ногенных катастрофах, стихийных бедствиях осуществляет руко­водитель объекта здравоохранения через штаб ГО. Главным врачом ставится задача членам штаба, исходя из вида техногенной катаст­рофы, стихийного бедствия. Рассмотрим организацию работы штаба ГО больницы при вероятном загрязнении ее территории радионуклидами при аварии на радиационно опасном объекте. При получении сообщения из штаба ГОЧС района (города) об аварии на радиационно опасном объекте и возможном загрязнении территории больницы главным врачом даются указания своему заместителю, штабу ГО о проведении замеров уровня загрязнения территории и взятии проб грунта на загрязнение радионуклидами.

Заместитель главного врача по медицинской части - начальник штаба ГО больницы направляет дозиметриста для определения уровня загрязнения. Уровень загрязнения территории дозиметрист определяет с помощью дозиметрической аппаратуры типа ДП-5 (А, Б), медицинского рентгеновского селективного дозиме­тра S-2010. Отбор проб грунта проводится пробоотборником на глубине 5 см в 3-4 точках и пробы отправляются в ЦГСЭН. При повышенном уровне загрязнения и получении сведений о наличии радионуклидов в пробах главный врач ставит в известность заве­дующего отделом здравоохранения, директора территориального центра медицины катастроф, штаб ГОЧС территории и с их раз­решения в больнице вводится автономный режим работы.

Установление этого режима проводится в соответствии с «Пла­ном действия больницы в чрезвычайной ситуации», на основании которого главным врачом ставятся задачи членам штаба ГО.

Заместителю главного врача по медицинской части - началь­нику штаба ГО объекта: организовать работу штаба; обеспечить постоянный контроль за уровнем загрязнения территории; совместно с техническим персоналом обеспечить повышение устойчи­вости функционирования объекта, защиту больных и персонала; готовить объект на случай эвакуации; организовать взаимодействие со штабом ГОЧС города, службами других ведомств.

Заместителю главного врача по лечебной работе - председателю эвакуационной комиссии - подготовить стационар к работе в условиях повышенного уровня радиоактивного загрязнения территории больницы, а именно: организовать проведение соответствующих санитарно-гигиенических мероприятий, предупредить диспетчерскую службу скорой помощи о прекращении приема плановых больных; организовать лечебный процесс в условиях автономного режима работы, подготовку персонала (а также членов их семей) и больных к эвакуации; осуществить контроль за проведением йодной профилактики.

Заместителю главного врача по хирургии - организовать оказание первой врачебной помощи ограниченному числу пораженных в приемно-сортировочном отделении, участвовать в его развертывании, контролировать ведение плановой и внеплановой хирургической помощи.

Заместителю главного врача по кадрам - составить списки персонала, членов семей, больных; подготовить документацию эвако-комиссии на случай эвакуации в загородную зону; выдать трудовые книжки, мобпредписания и удостоверения по бронированию.

Заместителю главного врача по экономическим вопросам - обеспечить финансирование работы больницы в автономном режиме: предусмотреть автономное энерго-, водо-, теплоснабжение; запас, защиту доставляемых в отделения продуктов питания и готовой пищи; обеспечить персонал разовыми костюмами; организовать его размещение и питание.

Заведующему аптекой -т обеспечить персонал, больных стабильным йодом из расчета 125 мг в сутки или по 40 капель 3-5%-ной настойки йода в течение периода йодной опасности; обеспечить защиту медикаментов, их запас не менее чем на 72 ч работы больницы.

Главному инженеру больницы - приступить к приему и укрытию в защитных сооружениях больных и персонал, обеспечив их продуктами питания и водой (совместно с хозяйственной службой). Заведующим отделениями со старшими медицинскими сестрами: организовать защиту персонала и больных; получить средства индивидуальной и медицинской защиты (респираторы «Лепесток» или противогазы ГП-5, ГП-7; аптечки АИ-2; разовые защитные кос­тюмы); в палатах, коридорах окна завесить смоченными в воде простынями, которые поддерживать во влажном состоянии; огра­ничить передвижение больных; выдать им йодистый калий из расчета 125 мг на прием в течение первого периода радиационной аварии (йодной опасности), марлевые повязки, которые менять каждые 4 ч. Повязки, разовые костюмы, бывшие в употреблении, собирать в специальные пластиковые мешки для их последующего захоронения.

В палатах отделений медицинским сестрам проводить влажную уборку. Лечение, питание больных организовать согласно сущест­вующему распорядку.

При повышении уровня дозы излучения главный врач своим распоряжением переводит больных с последнего и первого этажей на средние этажи здания или в противорадиационные укрытия. В этот период заместитель главного врача по хозяйственной части и заведующий аптекой обеспечивают доставку продуктов питания, медикаментов в закрытых автомобилях не только на кухню, склад, в аптеку, но и в отделения (готовую пищу, медикаменты), чтобы исключить возможность их загрязнения РВ.

В случае, если в больницу поступают пораженные, заведующему приемным отделением необходимо организовать их прием и сор­тировку. На распределительном посту фельдшер-дозиметрист разделяет поток пораженных на «загрязненных» и «чистых». «За­грязненные» пораженные направляются в специально отведенную часть приемного отделения, где после снятия верхней одежды и определения состояния проводится частичная или полная сани­тарная обработка, при необходимости она проводиться повторно, но не более 3 раз.

При загрязнении кожных покровов ураном, торием, радием, по­лонием, плутонием, смесью продуктов деления или отдельными компонентами смеси следует применять одно из моющих средств: паста «Защита» или «Деконтамин». При попадании на кожу поло­ния в качестве дезактивирующего средства используется унитиол.

После проведения частичной или полной санитарной обработки и повторной дозиметрии пострадавшего осматривает врач, кото­рый устанавливает предварительный диагноз и назначает лечение. «Загрязненные» пораженные направляются в специально выде­ленное отделение, где с соблюдением мер защиты проводится их лечение. Выделения больных, перевязочные материалы частично опасны для окружающих и требуют особого с ними обращения и утилизации. «Чистые» пораженные направляются в «чистые» отделения.

В тех случаях, когда уровень радиоактивности местности не на­ растает больница продолжает работать в автономном режиме и не эвакуируется, если же он нарастает, то по согласованию со штабом ГОЧС и Управлением здравоохранения города (района); может быть принято решение о ее эвакуации.

При аварии на химически опасном объекте с выбросом OXB главным врачом больницы перед членами штаба ГО ставятся задачи в соответствии с характером очага по схеме, представлен­ ной выше. Автономный режим работы больницы вводится в том случае, когда она попадает в зону аварии или заражения. Для решения этого вопроса можно воспользоваться рекомендацией из учебного пособия «Сильнодействующие ядовитые вещества и защита от них» (М., 1989), где для проведения практических рас­ четов зоны аварии рекомендуется: для низкокипящих жидких химических веществ (аммиак, хлор и др.) значение радиуса рай­ она аварии при разрушении технологических емкостей до 100 т; принимать 0,5 км, в остальных случаях - 1 км; для высококипящих (диоксины, гидразин и др.) при разрушении технологических емкостей от 100 до 200 т - от 300 до 500 м. При возникновении пожаров на этих объектах радиус района аварии увеличивается в 1,5-2 раза, что обусловливается возможностью выброса большого количества химических веществ за счет взрыва.

Ориентировочное время подхода зараженного воздуха к больнице определяется в зависимости от ее расстояния до химически; опасного объекта и от скорости ветра.

В случае, если больница может через 30-60 мин оказаться в зоне распространения первичного облака, главному врачу необходимо отдать распоряжение о ее переводе на автономный режим работы, так как времени на эвакуацию недостаточно. Все подразделения больницы приступают, в соответствии с планом ее работы в ЧС, к организации защиты персонала и больных. В по­мещениях больницы закрываются все окна, на них вешают влаж­ные простыни или одеяла, которые поддерживают во влажном состоянии. Персоналу, а при достаточном количестве и больным, выдают СИЗ органов дыхания, антидоты против отравляющего вещества. Ограничивают перемещение больных в отделениях. При наличии газоубежища больные и персонал размещаются» там. После прохождения первичного облака и неблагоприятно складывающейся экологической обстановки штабом ГОЧС и Уп­равлением здравоохранения города (района) может быть приня­то решение об эвакуации персонала и больных в загородную зону.

При аварии на пожаро-, взрывоопасном объекте больница может оказаться в зоне действия ударной волны, высоких температур, дыма, что может быть причиной частичных или полных разруше­ний зданий больницы и пожара. В этом случае главным врачом с разрешения штаба ГОЧС, Управления здравоохранения города (района) вводится автономный режим работы больницы. При нем необходимо предусмотреть: перевод больных из наиболее опасных частей здания в сохранившиеся или за пределы помещений; пер­соналу выдают средства защиты органов дыхания (противогазы ГП-5, ГП-7 с дополнительной приставкой для задержки СО). Больным не рекомендуется подходить к окнам, при необходимости прово­дится их эвакуация из корпусов и за пределы опасной зоны. Заместитель главного врача - начальник штаба ГО больницы ор­ганизует работу невоенизированных формирований: спасательных групп, звеньев пожаротушения, групп охраны общественного по­рядка и др. Заместитель главного врача по хирургии организует оказание первой врачебной помощи получившим травмы сотруд­никам и больным, а также спасателям, принимающим участие в ликвидации аварии. Если в результате аварии в зоне поражения оказываются все или большая часть корпусов больницы, принима­ется решение о ее эвакуации.

При стихийных бедствиях, таких как землетрясения и наводне­ния, может сложиться ситуация, когда сохранившееся лечебное учреждение вынуждено будет работать в автономном режиме, оказывая медицинскую помощь стационарным больным и персо­налу, обеспечивая их защиту и эвакуацию за пределы очага поражения (при необходимости), оказывая неотложную помощь ограниченному числу обратившихся пораженных.

Основной опасностью при землетрясении являются колебания грунта, которые разрушают постройки. Спутники землетрясения в населенных пунктах - пожары, разрушения и аварии на про­мышленных предприятиях, где кроме пожаров возможны взрывы и утечка ОХВ и РВ. Все это может обусловить значительные раз­рушения построек, выход из строя систем энерго- и теплоснабже­ния, гибель и ранения людей. Во время землетрясения в Ашхабаде (1948 г.), Армении (1988 г.) более 2/3 больниц было разрушено, пострадало значительное число врачей, медицинских сестер. В со­хранившихся лечебных учреждениях было нарушено водо-, энерго-, теплоснабжение, что значительно затруднило организацию оказания медицинской помощи пораженным и ведение лечебного процесса у стационарных больных, находившихся в отделениях.

В соответствии с планом действия больницы в ЧС одна из задач главного врача, штаба ГО больницы в сейсмически опасной зоне - определить с помощью специалистов сейсмостойкость зданий, в которых расположена больница. Если надежность зданий недостаточна, требуется их срочное укрепление, повышение устойчивости до необходимого уровня. В каждой больнице персонал (должен быть обучен правилам действия при землетрясении, которые включают: упреждение паники среди больных; ходячим больным предлагается быстро покинуть здание согласно плану эвакуации; носилочных больных выносят (или вывозят на катал­ях) из помещения больницы. Персонал должен помнить, что лифтами пользоваться нельзя (электричество может быть отключено). Подготовка медицинского персонала к оказанию помощи [сраженным при землетрясении включает обучение методам оказания помощи пораженным с травмами, синдромом длительного давления, а также с обострениями соматических заболеваний, часто встречающимися при землетрясениях.

В случае землетрясения, когда больница оказывается в зоне чага, главный врач, штаб ГО больницы, персонал должны быть готовы как к организации помощи пораженным, так и к спасению больных, находящихся на излечении, которые в результате повреждения здания могут получить травмы, ожоги, обострение соматических заболеваний.

В тех случаях, когда при землетрясении невозможно покинуть здание, персоналу нужно открыть двери, для того чтобы их не заклинило, всем занять наиболее безопасное место в помещении ближе к центру здания, опорной колонне, в дверном проеме, углу комнаты, подальше от оконных проемов. Если после землетрясения больница сохранилась, будут осуществляться прием и оказание помощи пораженным, исходя из возможностей, ограничиваться ли расширяться объем медицинской помощи, обеспечиваться лечение больных в стационаре и при необходимости готовиться их эвакуация в другие лечебные учреждения. Хозяйственная служба больницы в этот период организует питание больных и поступивших в стационар, их санитарно-хозяйственное обслуживание. Она отвечает за тепло-, водо-, газо-, энергоснабжение больницы при автономном режиме ее работы. Заведующий аптекой обеспечивает медикаментами и перевязочным материалом приемное отделение стационар из заранее созданных запасов.

При наводнении больница может оказаться вне зоны затопления. Так было в апреле 1998 г. при разливе Лены в г. Ленске. В боль­нице в этом случае были отключены свет, вода, тепло, газ, что создало условия ее полной изоляции. В больницу невозможно было подвезти продукты питания, медикаменты, приготовить горячую пищу, что создало большие сложности в организации лечения больных из-за отсутствия автономного тепло-, водо-, энергоснаб­жения, запасов продуктов и медикаментов. Своевременное обес­печение больницы кухнями, подвижной электростанцией позво­лило относительно быстро наладить нормальные условия жизнедеятельности учреждения.

В последнее время в Москве и ряде городов страны приходится иметь дело с ЧС типа «угроза взрыва», террористический акт. Сложность ситуации, возникающей при этих случаях, заключа­ется в необходимости достаточно быстро освободить помещения от больных и персонала. Освободить помещения от ходячих боль­ных большой сложности не представляет, но требует определен­ной организованности при их выходе с верхних этажей. С этой целью должен быть разработан план последовательного освобож­дения этажей многоэтажной больницы.

Основная трудность возникает при выносе носилочных больных из многоэтажной больницы (особенно в ночное время). С целью их быстрого вывоза необходимо предусмотреть не менее 10 ката­лок на отделение в 60 коек и обучить ходячих больных перекла­дывать носилочных с постели на каталку, выкатывать их к лифту, который используется по расписанию. Невозможность использо­вания лифта при эвакуации значительно осложняет освобождение отделений от носилочных больных, так как в большинстве боль­ниц отсутствуют пандусные спуски, лестницы имеют маршевые пролеты, что требует ручного выноса больных. В этих случаях, как показывают проведенные учения в ряде городов, среднее вре­мя эвакуации больных в 800-1000-коечных больницах днем со­ставляет 4-4,5 ч и более, в ночное время эта цифра увеличива­ется в 1,5-2 раза. Для того, чтобы снизить сроки эвакуации, нужно оснастить отделения каталками, иметь график работы лиф­та и постоянно обучать больных и персонал действиям во время эвакуации, проводить с ними практические занятия. Знание персо­налом своих действий в этой ситуации снизит панические реак­ции и позволит правильно решать стоящие задачи.

В случае эвакуации больницы из зоны поражения заранее необходимо предусмотреть и составить списки лиц, подлежащих эвакуации. Целесообразно среди подлежащих эвакуации больных выделить следующие сортировочные группы:

• больные, которые самостоятельно покинут больницу и перейдут на амбулаторно-поликлиническое лечение;

• больные, которые переводятся в другие лечебные учреждения;

• больные, которые эвакуируются лежа и сидя в загородную зону.

Как показывает анализ сведений по организации эвакуации больниц в России и за рубежом, подавляющее большинство вре­мени уходит на сбор и систематизацию сведений о: количестве, характере тяжести больных в стационаре; нуждаемости в эваку­ации лежа, сидя; времени готовности их к эвакуации и необходи­мости в сопровождении. Особую сложность представляет эвакуация стационара в ночное время, выходные и праздничные дни. Это определяется тем, что работает только дежурный медицинский персонал, отсутствует на рабочем месте главный врач, его заместители, заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, технический персонал служб. В ночное время отмечается общая растерянность, паника. Все это может усугубиться отсутствием необходимой документации о числе больных, подлежащих эвакуации; сортировочных группах; укладках, необходимых для сопро­вождения больных.

Поэтому должен существовать четкий план эвакуации больницы в ЧС, который необходимо регулярно уточнять в зависимости от причины эвакуации, места, вида транспорта и тяжести больных., При организации автономного режима работы больницы в «Пла­нах действия объекта здравоохранения в ЧС» и в «Плане основных мероприятий по повышению устойчивости работы объекта в ЧС» необходимо предусмотреть:

• организацию автономного энерго-, водо-, теплоснабжения;

• повышение степени физической устойчивости зданий от коле­баний грунта, ударной волны, взрыва;

• повышение пожарной устойчивости;

• обеспечение защиты и жизнедеятельности персонала, больных (защитные сооружения, средства индивидуальной защиты от хи­мических, радиоактивных веществ);

• создание запаса продовольствия, топлива, медикаментов на 72 ч работы больницы;

• повышение устойчивости управления. Достаточная осведомленность главного врача больницы о дейст­виях в чрезвычайной ситуации, подготовка персонала позволяют успешно организовать ее работу в автономном режиме.

20