Прогноз течения ожоговой болезни в зависимости

от прогностического индекса по «правилу сотни»

Сумма кол-ва лет (возраст) и площади ожоговой поверхности (%. от всей поверхности тела)	Прогноз
До 60	Благоприятный
61-80	Относительно благоприятный
81-100	Сомнительный
101 и более	Неблагоприятный

«Правило сотни» может быть использовано только в отношении взрослых, при ожогах у детей используется индекс Франка.

Индекс Франка предполагает, что 1% поверхностного ожога составляет 1 единицу Франка, а глубокого ожога - 3 единицы, возраст пораженного не учитывается. Так, если у пораженного 25% поверхностного ожога и из него 15% глубокого ожога, то ИФ = 1(25-15) + 3-15 = 55.

Если у пораженного имеется ожог верхних дыхательных путей, то он приравнивается к 10-15% глубокого ожога кожи. В этом случае ИФ = 1(25-15) + 3-15 + 3-10 = 85. По ИФ можно выделить следующие группы обожженных:

• до 30 - прогноз благоприятен,

• 30-60 - относительно благоприятен;

• 61-90 - сомнителен;

• свыше 91 - неблагоприятен.

Ожоговая болезнь у детей протекает более благоприятно. Объем лечебно-диагностических мероприятий в приемно-сортировочном отделении состоит в оценке проходимости верхних дыхательных путей, нарушений сердечной деятельности, обезболивании, опре­делении площади и глубины ожога.

При прогнозе комбинированных поражений исходят из того, что прогноз комбинированного поражения в целом не благопри­ятнее прогноза каждого из поражений в отдельности.

После медицинской сортировки пораженных направляют в сан­пропускник, где проводят частичную или полную санитарную об­работку, уточняют диагноз, на обнаженные ожоговые раны накла­дывают асептические повязки или повязки с растворами антисептиков (раствор фурациллина 1:5000), вводят обезболиваю­щие (промедол 2%-ный р-р - 1 мл, анальгин 50%-ный р-р - 2 мл), дают 1-2 стакана щелочно-солевой смеси.

При ожогах органов зрения закапывают в глаз 2-3 капли 0,25%-ного р-ра дикаина. Крайне тяжелые пораженные направляются в палаты для симптоматического лечения, тяжелые и средней тя­жести - в лечебное отделение. Ходячие пораженные с легкими поверхностными и глубокими ожогами после оказания неотложной помощи и при отсутствии показаний для стационарного лечения могут быть направлены на амбулаторно-поликлиническое лечение.

3. Подготовка больницы к массовому приему пораженных из очага химической аварии

При массовом приеме пораженных из очага химической аварии на базе приемного отделения развертывают приемно-сортировочное; проводят перепрофилизацию лечебных отделений с допол­нительным развертыванием коек; готовят койки для проведения диализа в отделении эндотоксикозов, уточняют вид вещества и др.

На въезде в больницу устанавливается РП, который возглавляет фельдшер. В его задачу входит распределение потока поражен­ных на ходячих, носилочных и не зараженных (соматические больные), но нуждающихся в неотложной медицинской помощи. На оснащении должен быть газоанализатор, обеспечивающий возможность определения вида химического вещества в кабине, салоне машины скорой медицинской помощи. Одновременно раз­ворачивается площадка санитарной обработки, на которой прово­дится дегазация транспорта и оборудуется место для проветрива­ния одежды. Там работает санитар в средствах индивидуальной защиты.

Носилочные пораженные с РП направляются в стационарное приемно-сортировочное отделение, ходячие - в специально выде­ленное помещение, чаще в поликлинику больницы, где оборуду­ется и временный стационар.

С носилочных пораженных перед тем, как внести их в прием­но-сортировочное отделение, снимают противогазы, верхнюю одежду и затем вносят в вестибюль, устанавливая носилки на козлы. В холодное время года пораженных укрывают одеялами.

Санитары, которые разгружают машины, прибывающие из очага, и вносят пораженных в вестибюль, работают в средствах индивидуальной защиты. Машины после разгрузки пораженных с их снятой верхней одеждой, которая маркируется или в процессе до­ ставки или перед приемным отделением, убывают на ПСО, где вещи развешивают на веревки для проветривания; обувь, кабины, салоны машин обрабатывают дегазирующими растворами. После дегазации веществами, соответствующими виду ОХВ, машины убывают в очаг заражения.

Медицинская сортировка пораженных проводится сортировочными бригадами, сформированными из токсикологических бри­ гад специализированной медицинской помощи, состоящими из врача, двух регистраторов и двух медицинских сестер. При про­ ведении сортировки конвейерным методом регистраторы бригады в историю болезни записывают: паспортные данные; под диктовку врача - объективные показатели: пульс, частоту дыхания, величину АД, тяжесть состояния пораженного; предварительный диагноз и указание о возможности проведения санитарной обработки. Если нет первичной медицинской карты, ее заполняют согласно соответствующей инструкции.

В ходе медицинской сортировки при массовом приеме пораженных, на основании данных о времени развития интоксикации и клинической картины, определяют вероятный вид химического вещества, вызвавшего отравление, и тяжесть отравления.

Клиническая картина, характерная для поражения наиболее распространенными ОХВ, и мероприятия, проводимые в приемно-сортировочном отделении, представлены далее.

Синильная кислота и другие цианиды обладают общетоксическим действием, вызывают тканевую гипоксию. Симптоматика: резкая головная боль, рвота, боли в животе, общая слабость, одышка, сердцебиение. При поступлении внутрь смертельных доз: острая сердечно-сосудистая недостаточность, остановка дыхания. Смерть наступает в течение нескольких минут.

В приемно-сортировочном отделении: ингаляция амилнитрита (2-3 ампулы), нитрит натрия 1%-ный р-р - 10 мл в/в медленно, 2-3 раза через каждые 10 мин. Глюкоза 40%-ный р-р - 20-40 мл в/в. При попадании цианидов в желудочно-кишечный тракт на­значается промывание желудка, сорбенты, сердечно-сосудистые и дыхательные средства.

Окись углерода действует нейротоксически, гематотоксически (карбоксигемоглобинемия). Симптоматика: головная боль, головокружение, боль в груди, рвота, гиперемия кожи, тахикардия, по­вышение АД, потеря сознания, отек мозга, судороги, кома. В приемно-сортировочном отделении: ингаляция кислорода, аскорбиновая кислота 5%-ный р-р - 10,2 мл в/в, глюкоза 5%-ный р-р - 500 мл в/в, новокаин 2%-ный р-р - 50 мл в/в; при возбуж­дении - аминазин 2,5%-ный р-р - 2 мл, антидот ацизол - 1 мл в/м, феназепам 0,005 - по 1 таб. 3 р/д, димедрол 1%-ный р-р - 1 мл в/м.

Сероводород обладает общетоксическим действием, вызывает тканевую гипоксию. Симптоматика: головная боль, слезотечение, светобоязнь, рвота, миоз. В тяжелых случаях - судороги, токси­ческий отек легких. В приемно-сортировочном отделении: инга­ляция амилнитрита; промывание глаз, горла, носоглотки 2%-ным р-ром питьевой соды; теофедрин 0,2 - по 1 таб. 1 р/д, мезатон 1%-ный р-р - 1 мл в/м; преднизолон - 300-400 мг.

Аммиак обладает общетоксическим действием, снижает воз­можность мозговой ткани усваивать кислород, вызывает местное прижигающее действие на слизистую оболочку дыхательных пу­тей. Симптоматика: головная боль, раздражение слизистой глаз и верхних дыхательных путей, кашель, одышка, возможность возникновения отека легких через несколько часов, тахикардия. В приемно-сортировочном отделении: ингаляция кислорода, мор­фин 1%-ный р-р - 1 мл, новокаин 1%-ный р-р - в глаза по 2-3 капли, атропин 1%-ный р-р - 1 мл п/к, горчичники.

Хлор оказывает удушающее и местное раздражающее действие. Симптоматика: при вдыхании вызывает химический ожог дыха­тельных путей, кашель, боли в груди, через несколько часов воз­можен отек легких, головная боль. В приемно-сортировочном отде­лении: ингаляция кислорода, атропин 0,1% р-р - 1 мл, морфин 1%-ный р-р - 1 мл, эфедрин 5%-ный р-р - 1 мл п/к.

Фосген оказывает местное раздражающее и удушающее нейротоксическое действие. Симптоматика: кашель, стеснение в груди, скрытый период от 1 до 24 ч, отек легких, АД снижено, синяя или серая форма гипоксии. В приемно-сортировочном отделении: инга­ляция кислорода, кровопускание 250-300 мл, ингаляция кислорода с парами спирта со скоростью подачи кислорода от 2 до 10 л/мин, кофеин 10%-ный р-р - 1 мл.

Окись этилена обладает нейротоксическим действием. Симп­томатика: головная боль, тошнота, кашель, боли в груди, возможен отек легких, психомоторное возбуждение, тахикардия. В приемно-сортировочном отделении: ингаляция кислорода, ацетилцистеин - 50 мг на 1 кг массы тела в/в 1 р/д, витамин Е 30%-ный р-р - 1-2 мл в/м 4 раза в первые 3 суток.

Фосфорорганические инсектициды относятся к нейротропным ядам. Их токсическое действие обусловливается способностью угнетать фермент холинэстеразу, что ведет к накоплению ацетил- холина в синаптических щелях и нарушению передачи нервного импульса в холинэргической части нервной системы, а также накоплению токсических метаболитов, что может закончиться гибелью пораженного. В зависимости от дозы яда различают следующие стадии поражения:

• 1-я - мистическая - потеря зрения, психомоторное возбуждение, повышение АД;

• 2-я - бронхоспастическая - кашель, одышка, фибрилляции лица и туловища, тахикардия, снижение активности холинэстеразы на 50% и более;

• 3-я - судорожная - судороги, падение АД, брадикардия и др. В приемно-сортировочном отделении проводится антидотная терапия: атропин 0,1%-ный р-р - 2-3 мл, дипироксим 15%-ный р-р - 1 мл (или другие реактиваторы холинэстеразы), сердечные и дыхательные средства.

Бромистый метил, диоксин, бензофуран относятся к метаболическим ядам. Вызывают местный химический ожог, сыпь, оказывают общее нейротоксическое действие. Симптоматика: местный дерматит, головокружение, расстройство речи, тахикардия, нарушение диуреза, психомоторное возбуждение. В приемно-сортировочном отделении проводится местное лечение химических ожогов: кофеин 10%-ный р-р - 1 мл, строфантин 0,45%-ный р-р - 0,5 мл в 10 мл 20%-ного р-ра глюкозы.

Достоверность определения вида химического вещества, вызвавшего отравление, возможна при наличии приборов типа УГ-2, УГ-8; Колион-2,8 и химико-аналитической лаборатории, которая работает с использованием экспресс-методов.

По тяжести клинической картины отравления различаются: тяжелые, средней тяжести и легкие поражения.

Пораженные ОХВ проходят санитарную обработку. В зависимости от клиники и тяжести поражения она может быть частичная (санитарная обработка отдельных участков тела) и полная (с по­мывкой пораженного под душем). Помывка пораженных проводит­ся в санитарном пропускнике, где персонал работает в средствах защиты кожи и органов дыхания.

После санитарной обработки пораженного переодевают в чистое белье и направляют в смотровые приемно-сортировочного отде­ления, где уточняют диагноз и оказывают необходимую медицин­скую помощь. Она включает следующие мероприятия неотложной медицинской помощи: восстановление проходимости верхних дыхательных путей; при необходимости проведение экспиратор­ного искусственного дыхания - ингаляция кислорода; придание определенного положения пораженному, находящемуся в кома­тозном, шоковом состоянии; применение сорбентов, антидотов; прекращение местного действия яда и его дальнейшей резорбции. Удаление яда, не всосавшегося из желудочно-кишечного тракта, проводят следующими методами: искусственно вызванная рвота после предварительного приема 2-3 стаканов воды; промывания желудка через зонд 12-15 л воды комнатной температуры порция­ми по 300-500 мл; при коматозном состоянии пострадавший дол­жен находиться в положении на боку со слегка приподнятой верхней половиной туловища. При тяжелых отравлениях промы­вание желудка проводится повторно 2-3 раза в сутки. По окон­чании этой процедуры в желудок вводят сернокислый натрий 30%-ный р-р - 100-150 мл или вазелиновое масло - 100-150 мл.

В ранней фазе отравления рекомендуют применять: сорбенты и антидоты (табл. 5 и 6).

Таблица 5

Перечень рекомендуемых сорбентов

Наименование антидота	Доза и способ применения	Вещества, при отравлении которыми антидот эффективен
Активированный уголь	1,0-2,0 на 1 кг массы тела внутрь в виде взвеси	Алкалоиды, органические сое­динения алифатического и циклического ряда, кроме циа­нидов, железа, лития, ДДТ
Энтеросорбенты: полифепан, СКТ-6а, СКН	1,0 на 1 кг массы тела внутрь за 3-4 приема	Барбитураты, фосфорорганические углеводороды
Танин	0,5%-ный р-р для про­мывания желудка	Алкалоиды, металлы, некото­рые гликозиды
Окись магния	25-50 г на 1000 мл воды внутрь	Кислоты, соединения мышьяка, фтора
Яичный белок	1-2 яйца на 200-300 мл воды внутрь	Тяжелые металлы, алкалоиды
Молоко	Пополам с водой — 0,5 л	Тяжелые металлы, алкалоиды
Крахмал	80,0 на 1000 мл воды для промывания желудка	Йод

Таблица 6

Перечень рекомендуемых антидотов

Наименование антидота	Доза и способ применения	Вещества, при отравлении которыми антидот эффективен
Перманганат калия	Р-р 1:10000 для промы­вания желудка	Органические соединения, главным образом алкалоиды
Бикарбонат натрия	4% р-р для промывания желудка	Кислоты, сернокислое железо
Кислоты: уксусная, лимонная	1%-ный р-р для промы­вания желудка	Щелочи
Магний сернокислый	2 - 5% р-р для про­мывания желудка	Соли бария, свинца
Настойка йода	15 капель на 100 мл воды внутрь	Свинец, ртуть, серебро, стрихнин, хинин
Сульфат меди	0,5-5,0 на 300-500 мл воды внутрь	Фосфор

Назначение антидотов показано только при сохранении основных функций систем дыхания и кровообращения. Антидоты наиболее эффективны в токсикогенной фазе интоксикации. Длительность этой фазы составляет от нескольких минут (синильная кислота) до нескольких суток (отравление тяжелыми металлами). Антидоты строго специфичны, что требует точного установления вида хи­мического вещества.

Антидоты - лекарственные средства, обезвреживающие яд путем химического или физико-химического взаимодействия с ним или уменьшающие вызванное ядом патологическое нарушение в ор­ганизме. Антидоты разделяют на непосредственно изменяющие свойства яда путем физико-химических превращений и действу­ющие путем функционального антагонизма с ядом. Антидоты последней группы условно разделяют на физиологические и био­химические. Лечебный эффект физиологических антидотов до­стигается благодаря физиологическому антагонизму действия токсического агента. Так, при отравлении фосфорорганическими пестицидами в первой стадии вводят 2-3 мг атропина, во второй -20-25 мг, в третьей - 30-35 мг в/в, переходя к поддерживающим дозам на уровне незначительной переатропинизации.

При применении биохимических антидотов отмечается измене­ние механизмов детоксикации клетки, усиление активности фер­ментных систем. Основой обезвреживания ядов в организме яв­ляются биохимические системы с участием оксидаз.

Антидоты, связывающие преимущественно металлы, инактивируют - хелатируют также катионы, необходимые для нормальной жизни организма (Са²⁺ Zn²⁺, K⁺), поэтому назначение этих пре­паратов ограничено 2-3 сутками и при необходимости их повторного применения делают перерыв в 3-4 суток. Их применение сочетают со средствами, усиливающими пото- и мочеотделение (цвет липы, малина, мед и др.)

При дифференциальной диагностике отравлений различными видами веществ в приемно-сортировочном отделении учитывают их основные клинические проявления. На основании клиническо­го проявления отравления, а по возможности и подтверждения химической лаборатории, уточняется вид вещества и тяжесть по­ражения, намечается план лечения (в смотровой приемно-сортировочного отделения) и носилочный пораженный переводится в лечебное отделение.

Ходячие пораженные направляются в поликлиническое отделе­ние. Перед входом в помещение они снимают противогаз, верх­нюю одежду, маркируют ее своей фамилией и сдают санитарам, которые относят ее на ПСО. В вестибюле проводят медицинскую сортировку с целью оказания неотложной помощи в процедур­ной, здесь же заполняется история болезни и амбулаторная первичная медицинская карта. С этими документами без длительной задержки (очередь в зависимости от вида ОХВ) они направляются во временный стационар. В него направляются все пораженные из очага химической аварии в тех случаях, когда не известен вид вещества или оно относится к удушающим, общеядовитым, уду­шающим нейротропным (в течение нескольких часов возможно развитие отека легких).

Незараженные пораженные (соматические больные), нуждаю­щиеся в неотложной помощи, отдельным потоком направляются в приемно-сортировочное отделение. Для этого потока целесооб­разно иметь отдельный вход с ожидальной, смотровым кабине­том, где после осмотра врачом пораженные переводятся в соот­ветствующие лечебные отделения.

Больные распределяются в палатах в зависимости от тяжести поражения.

В лечебном отделении проводятся:

• форсированный диурез, который обеспечивает быстрое выведе­ние из организма всосавшегося яда. Эффективность форсирован­ного диуреза снижена у больных старше 50 лет;

• гемодиализ с использованием аппарата искусственная почка. Применяется как мероприятие неотложной помощи с целью ус­ коренного выведения яда, находящегося в крови. По скорости очищения крови гемодиализ в 2-3 раза превосходит метод форсированного диуреза;

• детоксикационная гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом сорбента. Является наиболее эффективным методом удаления водо-нерастворимых токсичных веществ из организма;

• операция замещения крови реципиента кровью донора. Показана при отравлениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови - образование метгемоглобина, длительное снижение активности холинэстеразы, массивный гемолиз и др.

Для замещения крови используют 2-3 л одногруппной резус совместимой индивидуально подобранной донорской крови или такое же количество резус совместимой трупной крови (фибринолизной крови). Для выведения крови у пострадавшего проводят катетеризацию большой поверхностной вены бедра, а переливание донорской крови осуществляют под небольшим давлением из аппарата Боброва через катетер в одну из кубитальных вен. Скорость замещения - 40-50 мл/мин при строгом соответствии количества вводимой и выводимой крови. Для предупреждения тромбирования катетеров в/в вводят 5000 ЕД гепарина.

Специфическая терапия при острых отравлениях в лечебном отделении направлена на:

• инактивацию яда в ЖКТ введением активированного угля или яичного белка, которые препятствуют резорбции яда;

• специфическое физико-химическое воздействие на токсические вещества в гуморальной среде организма, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭТДА) для образования растворимых соединений (хелатов) с металлами и ускоренное их выведение с мочой при форсированном диурезе;

• выгодное изменение биохимических реакций, в которые всту­пают токсичные вещества в организме (биохимические противо­ядия) , например, применение реактиватора холинэстеразы (дипироксим) при отравлении фосфорорганическими соединениями позволяет нарушить связь токсинов с ферментами; • фармакологический антагонизм при действии на одни и те же биохимические системы (фармакологические противоядия), например, между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином, приводит к ликвидации местных опасных симптомов отравления этими препаратами;

• выгодное изменение путей биотрансформации токсичных ве­ществ с помощью использования «антиметаболитов», например, этилового спирта при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем, что позволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соединений - формальдегида муравь­иной или щавелевой кислоты.

После выписки из лечебного отделения пораженные ОХВ нахо­дятся под амбулаторно-поликлиническим наблюдением. При попадании больницы в зону заражения главный врач проводит мероприятия по повышению ее устойчивости и обеспечению ав­тономного функционирования, защите персонала и больных. В отделениях уплотняют окна и двери, на окна вешают влажные простыни. При наличии убежищ, оснащенных фильтровентиляционными установками, больных и персонал переводят туда в соот­ветствии с планом их заполнения. Персоналу и больным выдаются имеющиеся средства индивидуальной защиты органов дыхания.

При необходимости проводится экстренная эвакуация больни­цы в загородную зону (по возможности).