Частина іі:

№

Етапи виконання

Зміст і матеріальне забезпечення

Примітки

1.

Опитування пацієнта.

А/ Паспортні дані.

Б/ Скарги пацієнта:

• головні;

• додаткові;

• опитування по органах і системах.

В/ Історія теперішнього захворюван-ня.

Г/ Історія життя пацієнта.

До суб’єктивних методів обстеження відносяться всі підрозділи опитування.

2.

Основні клінічні методи обстеження.

А/ Загальний огляд пацієнта.

Б/ Обстеження органів дихання ( ог-ляд грудної клітки, пальпація, перку-сія – порівняльна та топографічна, аускультація легенів ).

В/ Обстеження серцево-судинної сис-теми ( огляд ділянки серця та судин, пальпація, перкусія та аускультація серця ).

Г/ Обстеження органів травлення.

Д/ Обстеження сечовидільної систе-ми.

Є/ Обстеження опорно-рухового апарату.

Ж/ Обстеження нервової системи.

З/ Обстеження органів чуття.

Об’єктивні методи обстеження включають два підрозділи:

І. Основні клінічні методи обстеження.

ІІ. Додаткові методи дослідження.

3.

Попередній діагноз.

Обґрунтування діагнозу.

На підставі яких отри-маних суб’єктивних та об’єктивних даних най-більш вірогідний даний діагноз.

4.

План додат-кового об-стеження.

А/ Лабораторні методи дослідження.

Б/ Рентгенологічні методи.

В/ Ультразвукові методи дослідження.

Г/ Ендоскопічні методи дослідження.

Д/ Функціональні методи.

При отриманні резуль-татів – необхідно їх оцінити.

5.

Заключний діагноз.

Диференційна діагностика та виставлення заключного діагнозу.

На підставі яких результатів обстеження виключаються інші, схожі захворювання, і виставляється заключ-ний діагноз.

№

Етапи виконання

Зміст і матеріальне забезпечення

Примітки

1.

Паспортні дані.

А/ Прізвище, ім’я та по батькові пацієнта.

Б/ Вік.

В/ Місце проживання.

Г/ Місце роботи.

Д/ Посада.

Є/ Дата ( звернення до медичного за-кладу або госпіталізації ).

Ж/ Ким направлений ( при госпіталі-зації в стаціонарне відділення ).

Збираються стандартно.

2.

Скарги пацієнта.

Запитайте пацієнта про те, що його турбує. З’ясуйте наявність чи відсутність скарг по системам органів.

З боку органів дихання

запитайте про:

1. Дихання через ніс (вільне; утруд-нене ).

2. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною.

3. Наявність болю в грудній клітці

( якщо є – визначте локалізацію, іррадіацію, зв’язок з диханням, кашлем, зміною положення тіла ).

4. Наявність задишки, приступів ядухи ( якщо є – запитайте: утрудне-ний вдих чи видих; які причини виникнення – фізичне навантаження, хвилювання, переохолодження, запахи; наявність чи відсутність передвісників приступу ).

5. Кашель ( при наявності кашлю, визначте: час появи; характер каш-лю – приступоподібний; постійний; періодичний; сухий чи вологий. При наявності вологого кашлю, спитай-те про: кількість мокроти за один раз і за добу; в який час доби краще відходить; в якому положенні поси-люється виділення харкотиння; лег-ко чи важко виділяється; колір; за-пах; домішки крові в мокроті ).

6. Підвищення температури ( якщо є, то чи супроводжується лихоманкою; відчуттям жару ).

7. Підвищення пітливості ( якщо є, то коли: протягом доби, вранці чи вночі ).

З боку серцево-судинної системи

запитайте про:

1. Біль в ділянці серця ( якщо є, визначить його локалізацію; іррадіа-цію; інтенсивність; характер; трива-лість; що зменшує чи заспокоює біль; як частото турбує; з чим пов’я-зана поява болю ).

2. Серцебиття та відчуття перебоїв в роботі серця ( якщо відчувається, то з’ясуйте, як часто турбує; як довго триває; час і обставини появи: а/ при фізичному навантаженні; б/ при хвилюванні; в/ в спокої; г/ при зміні положення тіла; д/ без будь-якої видимої причини ).

3. Наявність задишки або нападів ядухи ( якщо є, запитайте про умови появи – при фізичному навантажен-ні чи в стані спокою; тривалість;

характер: а/ приступоподібний;

б/ постійний; в/ утруднений вдих або видих ).

4. Набряки ( якщо відмічаються, то визначить локалізацію і час появи – вранці чи ввечері; з чим пов’язані; як довго тримаються; після чого зменшуються або зникають ).

5. Відчуття пульсації ( якщо турбує, то з’ясуйте локалізацію: а/ в голові;

б/ шиї; в/ в ділянці серця ).

6. Наявність варикозної хвороби, тромбофлебіту.

7. Показники АТ.

З боку органів травлення

запитайте про:

1. Апетит ( нормальний, знижений, відсутній, підвищений ).

2. Сухість, наявність спраги, смак у роті.

3. Біль або відчуття печії в язиці.

4. Ковтання ( вільне, болюче, утруд-нене, неможливе ).

5. Біль у животі ( якщо є біль, визна-чить його локалізацію; іррадіацію; інтенсивність; зв’язок з прийомом їжі, її якістю і кількістю; час появи; тривалість; періодичність; чим змен-шується або знімається ).

6. Наявність чи відсутність печії.

7. Наявність відрижки ( якщо є, то яка: їжею, кислим, «тухлим яйцем», повітрям ).

8. Відчуття нудоти ( якщо є, то пов’язане чи ні із їжею ).

9. Блювання ( якщо є, то визначить яке: одноразове; багаторазове; при-носить чи не приносить полегшення;

характер блювотних мас: а/ колір; б/ запах; в/ домішки жовчі, крові; г/ залишки з’їденої напередодні

їжі ).

10. Бурчання в животі.

11. Здуття живота.

12. Тенезми.

13. Випорожнення ( частота; кіль-кість; консистенція: а/ оформлені, б/ кашоподібні, в/ рідкі; колір; запах;

домішки: а/ слизу, б/ крові, в/ непе-ретравленої їжі ).

З боку органів сечовиділення

запитайте про:

1. Наявність болю у поперековій чи надлобковій ділянці ( якщо біль є, то визначить його характер; інтенсив-ність; іррадіацію; причини появи; чим зменшується чи знімається ).

2. Сечовипускання (вільне або утруднене; частота; болючість ).

3. Добовий діурез, співвідношення денного і нічного діурезу.

4. Колір, запах, осад сечі.

З боку опорно-рухового апарату

запитайте про:

1. Наявність чи відсутність болю у суглобах ( якщо біль є, то визначить його локалізацію; симетричність ураження; умови виникнення; чим купірується ).

2. Припухлість, почервоніння, наявність деформації суглобів, їх рухливість ( а/ необмежена; б/ обме-жена; в/ вранішня скутість; г/ повна нерухомість ).

3. Біль у м’язах та кістках ( якщо є, то визначить його локалізацію; при-чини появи; чим зменшується чи знімається ).

4. Наявність чи відсутність м’язової слабкості.

З боку нервової системи

запитайте про:

1. Головний біль ( якщо турбує, то з’ясуйте локалізацію, тривалість, інтенсивність болю, умови появи, чим купірується ).

2. Запаморочення ( якщо буває, то з’ясуйте умови чи причини появи ).

3. Сон ( рівний; глибокий; переривистий; безсоння ).

4. Настрій ( звичний; бадьорий; пригнічений ).

5. Працездатність (збережена; знижена, повна непрацездатність ).

6. Подразливість. Плаксивість.

7. Можливість втрати свідомості ( якщо буває, то з’ясуйте можливі причини або умови, за якими відбу-вається втрата свідомості; чи бува-ють передвісники цього стану ).

8. Судоми ( якщо бувають, то в яких м’язах ).

9. Парестезії.

10. Свербіж шкіри ( якщо турбує, то з чим пов’язаний; в який час доби більше виражений ).

11. Шум у вухах ( якщо турбує, то постійно чи періодично; з чим пов’я-заний ).

З боку органів чуття

запитайте про наявність чи відсутність порушення:

1) зору;

2) слуху;

3) обоняння;

4) відчуття різних смаків.

Спочатку визначить головні скарги, що характеризують ураження певного органу чи системи, деталізуючи кожну з них; опишіть загальні скарги; а потім з’ясуйте наявність чи відсутність додаткових скарг, про-вівши опитування по ін-шим органам і системам.

3.

Історія теперіш-нього захворю-вання

( Anamne-sis morbi ).

З’ясуйте перебіг захворювання:

- коли почалось;

- як воно почалось і перебігало:

а/ гострий чи поступовий початок;

б/ перші ознаки;

в/ подальший розвиток хвороби;

- з чим пов’язує свою хворобу;

- при хронічному перебігу:

а/ ознаки періодів погіршення і по-кращення;

б/ час, причина і симптоми остан-нього загострення;

- чи звертався за медичною допомо-гою;

- результати проведених досліджень;

- ефективність лікування;

- наявність листка непрацездатності і з якого часу.

В хронологічній послі-довності з’ясуйте пере-біг хвороби від перших проявів до теперішньо-го часу. Скільки часу вважає себе хворим.

4.

Історія життя пацієнта

( Anamne-sis vitae ).

1. З’ясуйте короткі біографічні дані з життя пацієнта:

- коли і де народився;

- фізичний і психічний розвиток та стан здоров’я в дитинстві;

- період навчання ( школа, ВУЗ );

- початок самостійної трудової діяльності і подальший трудовий анамнез:

а/ режим праці;

б/ умови праці;

в/ професійні шкідливості;

- побутові умови:

а/ житло;

б/ режим відпочинку;

в/ характер та режим харчування;

- шкідливі звички:

а/ алкоголь;

б/ паління;

в/ наркоманія;

г/ токсикоманія.

2. Перенесені захворювання:

- всі перенесені протягом життя хвороби, включаючи травми, операції, контузії, поранення;

- окрему увагу зверніть на можливо перенесені або наявні соціально небезпечні хвороби:

а/ венеричні захворювання;

б/ вірусні гепатити;

в/ черевний тиф;

г/ глистяні інвазії;

д/ малярію;

є/ туберкульоз;

ж/ СНІД або інфікування ВІЛ.

3. Статевий та сімейний анамнез ( у жінок ):

- час появи і характер менструації:

а/ регулярність;

б/ тривалість;

в/ болючість;

- початок статевого життя;

- кількість і перебіг вагітностей:

а/ кількість і причина переривання вагітностей;

б/ кількість пологів;

в/ ускладнення при них;

г/ здоров’я дітей.

4. Спадковий анамнез:

- стан здоров’я або причини смерті близьких родичів:

а/ хвороби серцево-судинної системи;

б/ обміну речовин;

в/ крові;

г/ злоякісні новоутворення;

д/ ендокринні;

є/ алергічні;

ж/ нервово-психічні захворювання.

5. Алергологічний анамнез:

- непереносимість продуктів харчу-вання;

- алергія на медикаменти.

6. Фактори ризику СНІД:

- закордонні поїздки;

- позашлюбні контакти;

- статеві відхилення;

- внутрішньовенні ін’єкції та вливання;

- переливання крові.

Це медична біографія, що допомагає з’ясувати можливі причини або фактори ризику розвит-ку даного захворювання.

№

Етапи виконання

Зміст і матеріальне забезпечення

Примітки

1.

Підготовка до проведен-ня навички.

Огляд проводять при денному осві-тленні, послідовно оголюючи паці-єнта, оглядають всі частини тіла.

2.

Загальний стан пацієнта.

1. Задовільний.

2. Середньої тяжкості.

3. Тяжкий.

4. Надтяжкий.

Оцінка загального стану пацієнта ґрунтується на комплексній оцінці:

а/ свідомості; б/ психіч-ного стану; в/ положення в ліжку і рухової актив-ності; г/ загрози для життя виявленого захво-рювання.

3.

Стан свідо-мості.

1. Свідомість ясна ( збережена ).

2. Свідомість неясна ( затьмарена ).

3. Ступорозний стан свідомості

( стан оглушення ).

4. Сопорозний стан свідомості

( стан отупіння ).

5. Кома ( глибока сплячка ).

6. Марення ( маячення ).

7. Сутінкові розлади свідомості.

4.

Положення в ліжку.

1. Активне.

2. Пасивне.

3. Вимушене.

5.

Будова тіла.

1. Нормостенічна.

2. Гіперстенічна.

3. Астенічна.

Визначить також: а/ ріст; б/ вагу; в/ оцініть їх результати.

6.

Температура тіла.

1. Нормальна.

2. Підвищена.

3. Знижена.

Виміряйте температуру тіла пацієнта та визначте показники.

7.

Шкіра і сли-зові оболон-ки.

А/ Колір.

Б/ Вологість.

В/ Еластичність.

Г/ Висипки.

Д/ Рубці.

Є/ Крововиливи.

Ж/ Розчухи.

З/ Лущення.

І/ Пролежні.

Й/ Варикозне розширення вен.

К/ Ерозії.

Л/ Виразки.

8.

Волосся.

1. Оволосіння за жіночим типом.

2. Оволосіння за чоловічим типом.

3. Надмірне оволосіння ( гіпертри-хоз, гірсутизм ).

4. Гіпотрихоз.

5. Випадіння волосся ( алопеція ).

9.

Нігті.

1. Звичної форми.

2. У вигляді «годинникового скла».

10.

Підшкірна основа.

1.Ступінь розвитку підшкірної основи:

А/ Помірно виражена.

Б/ Слабко виражена.

В/ Надмірно виражена:

- рівномірно розподілена;

- нерівномірно розподілена

( а/ вище пояса; б/ нижче пояса ).

2. Набряки:

А/ Немає.

Б/ Набряки локалізовані на:

- обличчі;

- нижніх кінцівках.

В/ Загальний набряк ( анасарка ).

11.

Лімфатичні вузли.

Якщо лімфовузли збільшені, необ-хідно визначити:

а/ локалізацію;

б/ зміни шкіри над ними;

в/ консистенцію;

г/ болючість;

д/ рухливість;

є/ спайки з оточуючими тканинами і шкірою.

В нормі лімфовузли не видно і вони не пальпу-ються.

12.

М’язи.

1. Ступінь розвитку.

2. Місцеві гіпотрофії та атрофії.

3. Болючість.

13.

Кістки.

1. Болючість

2. Деформації.

14.

Суглоби.

1. Болючість.

2. Зміна конфігурації.

3. Зміни шкіри над суглобами.

4. Хрускіт.

5. Флуктуація.

6. Рухливість:

- активна;

- пасивна;

- об’єм рухів.

15.

Обличчя.

1. Симетричне або асиметричне.

2. Вираз:

- звичний;

- маскоподібний;

- гніву;

- страху;

- страждання.

3. Форма:

- одутле;

- набрякле;

- акромегалічне;

- мікседематозне;

- «обличчя Гіпократа».

4. Колір шкіри:

- тілесний;

- блідий;

- землистий;

- «кави з молоком»;

- жовтий;

- ціанотичний;

- бронзовий;

- рум’янець на щоках: а/ з обох боків; б/ з однієї сторони.

16.

Очі.

1. Очна щілина:

- без особливостей;

- звужена або розширена;

- ендофтальм або екзофтальм.

2. Повіки:

- без особливостей;

- птоз;

- набряки;

- ксантоми;

- висипки.

3. Склери:

- звичні;

- жовтушні;

- гіперемійовані.

4. Реакція на світло:

- жвава;

- в’яла;

- відсутня.

5. Кон’юнктива:

- звична;

- тьмяна;

- рубці.

6. Очні симптоми:

- Штельвага;

- Мебіуса;

- Грефе;

- ністагм;

- косоокість.

17.

Ніс.

1. Величина:

- звична;

- збільшений та потовщений.

2. Форма:

- звична;

- сідловидна.

3. Дихання носом:

- вільне;

- утруднене;

- участь крил носа в акті дихання.

4. Висипки.

18.

Щитовидна залоза.

Якщо щитовидна залоза збільшена, необхідно визначити її:

- величину (ступені збільшення);

- поверхню (гладенька чи горбкувата);

- консистенцію (м’яко-еластична чи щільна ).

В нормі щитовидну залозу не видно і вона не пальпується.