Історія теперішнього захворювання.

При гострих захворюваннях вказується день і можливо година захворювання, а при хронічних роки. Наприклад: хворіє більше 10 років, або з 1972 року. Опис захворювання ведеться у хронологічній послідовності (приклад - спочатку піднялась температура, потім з’явився сухий кашель і біль у грудній клітці, на 2-гу добу при кашлі стало виділятись харкотиння і т.д.)

Якщо застосовувалось якесь лікування, його треба вказати і відзначити його ефективність (допомогло чи не було ніякого ефекту).

Для хронічних захворювань треба змалювати картину перебігу хвороби, вказати частоту, тяжкість і тривалість загострень, тривалість ремісій, причини загострень, якщо є, - то їх сезонність; частоту лікувань у стаціонарі, санаторно-курортне лікування, дотримання хворим рекомендацій лікаря (постійне вживання медикаментів, дієтичні обмеження і т.і.). Детально описується останнє погіршення і причини госпіталізації (погіршення стану, дообстеження з метою діагностики, планова госпіталізація, ургентна госпіталізація).

Якщо це хронічне захворювання, яке є причиною зниження працездатності людини – треба вказати й це. Наприклад: «Інвалід ІІ групи з 1995 року», або - «За останній рік знаходився на лікарняному листі з перервами до місяця 180 днів, або 6 місяців».

Історія життя пацієнта.

Місце народження (має значення для ендемічних захворювань та деяких інфекцій). Розвиток у дитячі і шкільні роки, навчання (як справлявся з фізкультурою і чи не відставав у розумовому розвитку); для чоловіків - чи був у армії (має значення переносимість великих фізичних навантажень).

Побутові умови, режим та характер харчування. Режим праці та відпочинку. Професійні шкідливості. Перенесені захворювання, та оперативні втручання починаючи з дитинства. Окремо: венеричні хвороби, туберкульоз, вірусні гепатити, нервові, психічні хвороби. Шкідливі звички: відношення до алкоголю ( як часто і по скільки вживає алкоголь ), паління (якщо курить – кількість цигарок потрібних на день, стаж паління).

У жінок: час появи менструацій (ранні чи пізні), регулярність, тривалість, болючість, об’єм втрачаємої крові (рясні, скудні), число вагітностей, їх наслідки чи результати (самовільні аборти, медичні аборти, пологи).

Спадкові захворювання (ожиріння, подагра, діабет, гіпертонічна хвороба, ревматизм, онкологічна патологія) у родичів. Хвороби і причини смерті батьків і близьких родичів.

Алергічні (захворювання) реакції на побутові, харчові, лікарські речовини.

Об’єктивний стан пацієнта.

Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надтяжкий чи агональний.

Положення у ліжку: активне, пасивне, вимушене.

Свідомість: ясна, затьмарена, ступор, сопор, кома.

Вираз обличчя: спокійний, маскоподібний, байдужий, страждання, страх смерті, «обличчя Гіпократа».

Будова тіла: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна, зріст, вага.

Шкіра: колір, еластичність, вологість, висипи, «судинні зірочки», «метелики», рубці, пролежні, крововиливи.

Слизові оболонки, які можна оглянути: звичайного кольору, бліді, ціанотичні. Волосся; нігті ( колір, форма, деформації ).

Підшкірний жировий шар і ступінь його розвитку, рівномірність розподілу; набряки, їх локалізація і поширення.

Лімфатична система: лімфовузли підщелепні, шийні, над- і підключичні, підпахвові, пахвинні. Величина, консистенція, спаяність один з одним та із шкірою (пакети), рухливість, болючість.

Кісткова система: деформація, зрощення, болючість.

Суглоби: величина, конфігурація, рухливість, болючість, функція суглобів - нормальна, обмежена (анкілози, контрактури).

М’язова система: тонус м’язів, атрофії.