Глава двенадцатая. Поражения оболочек мозга и изменения спинномозговой жидкости.

Спинномозговая, или цереброспинальная, жидкость находится и тесном соотношении с оболочками и сосудистыми сплетениями желудочков.

Оболочки мозга

Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр. который покрывает мозг, и состоят из трех листков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и мягкой (pia mater, leptomeninx).

Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Наружный листок плотно прилегает к костям черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок, или собственно твердая мозговая оболочка, представляет собой плотную фиброзную пластину. В полости черепа оба листка прилегают друг к другу (в месте их расхождения образуются синусы), во внутрипозвоночном же канале между ними имеется рыхлая жировая ткань, богатая венозной сетью (эппдуральное пространство).

Паутинная оболочка выстилает внутреннюю поверхность твердой оболочки и рядом пластинок и тяжей соединена с самым глубоким листком - мягкой мозговой оболочкой.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает и срастается с поверхностью головного и спинного мозга. Пространство между паутинной и мягкой мозговой оболоч-Arachnoidea называется субарахноидальным, или подпау-тинным; в нем находится и циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости (рис. 107).

Рис. 107. Оболочки спинного мозга.

Местами (например, над мозговыми извилинами), где вещество мозга располагается близко к кости, суба рахноидал ьное пространство отсутствует: оба листка, и паутинная и мягкая оболочка, прилегают друг к другу.

Небольшие щелевидные пространства находятся в углублениях между мозговыми извилинами. На основании же головного мозга имеются большие полости, где скопления цереброспинальной жидкости довольно значительны. Такие полости называются цистернами. Наиболее мощными являются: большая, располагающаяся под мозжечком и над продолговатым мозгом; основная^ лежащая на основании мозга, и др. В области спинного мозга субарахноидальноо пространство достаточно велико и окружает весь сиинной мозг. Внизу, начиная со II поясничного позвонка, где заканчивается спинной мозг и расположены корешки конского хвоста, субарахноидальноеспиналь-ное пространство расширяется, образуя так называемую конечную цистерну.

Значительные скопления цереброспинальной жидкости находятся и циркулируют также в центральных полостях мозга или желудочках (правом и левом боковых, III желудочке, сильвиевом водопроводе и IV желудочке; последний, суживаясь книзу, сообщается с центральным спинномозговым каналом). Между жидкостью желудочков и субарахйоидального пространства существует сообщение через отверстия Мажапди и Люшка, расположенные в заднем мозговом парусе (сообщение IV желудочка с большой цистерной).

Взаимоотношения между цереброспинальной жидкостью (ликво-ром) и мозгом не ограничиваются тем, что ликвор омывает его снаружи и циркулирует в желудочках, они более интимны благодаря проникновению ликвора вдоль сосудов в толщу мозгового вещества по так называемым адвентициальным пространствам. Таким образом, ликворная система представляется сплошной дренажной сетью, пронизывающей все вещество головного и спинного мозга и сообщающейся с резервуарами жидкости, расположенными снаружи и внутри мозга.

Цереброспинальная жидкость выделяется в основном сосудистыми сплетениями (plexus chorioideus), вдающимися в виде бахромы в по-лость желудочков и представляющими собой выросты мягкой мозговой оболочки с обильной сетью кровеносных сосудов. Поступая из полости желудочков в большую цистерну через названные выше отверстия Мажанди и Люшка, ликвор отсюда проходит в наружное субарахноидальное пространство головного и спинного мозга.

Циркуляция жидкости происходит в разных направлениях, осуществляется медленно и зависит от пульсации мозга, дыхания, движений головы и позвоночника. Всасывается ликвор отчасти лимфатической, но в большей степени - венозной системой.

Цереброспинальная жидкость, окружая мозг снаружи, является для него добавочной механической защитой от толчков и сотрясений;

с другой стороны, изменения и колебания объема мозга компенсируются соответствующими перемещениями жидкости. Несомненна также роль цереброспинальной жидкости в создании осмотического равновесия в тканях мозга. Известное значение принадлежит ей в отношении, питания и обмена, веществ. Так, некоторые отработанные, мозговой тканью продукты обмена выводятся с ликвором в венозную систему. Наконец, тканям, стоящим ва границе "кровь - ликвор" присуща барьерная функция. Наличие этого так называемого гемато-энцефалИчиского, или гемато-ликворного, барьера обеспечивает проникновение из крови определенных ингредиентов в известных концентрациях и задержку ряда других.

Известно, что целый ряд веществ, введенных пли циркулирующих в крови, в спинномозговую жидкость не поступает. В патологических условиях, например при воспалительных процессах в оболочках, функция барьера может нарушаться.

В некоторых случаях прибегают к искусственному повышению проницаемости барьера, тем или иным способом понижая его задерживающую функцию для облегчения проникновения из крови к мозговой ткани лекарственных веществ или антитоксинов.

Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в клинике. Это понятно, потому что ликвор, находящийся в интимной связи с оболочками и с веществом мозга, естественно, претерпевает ряд изменений при заболеваниях их; в этих случаях в жидкости могут появляться патологические клеточные элементы и продукты нарушенного обмена веществ. Исследование ликвора для невропатолога в его диагностической работе является не менее важным, чем для терапевта оценка гемо-граммы.

Извлечение цереброспинальной жидкости производится тремя основными способами: поясничным проколом, проколом большой цистерны и, наконец, проколом бокового мозгового желудочка.

Поясничный, илилюмбальный, прокол (рис. 108) является наиболее принятым. Его можно производить при лежачем или сидячем положении больного. Спинальная игла с мандреном вводится в конечную цистерну между III и IV или между II и III поясничными позвонками, где спинного мозга уже нет и где внутри позвоночного канала находятся корешки конского хвоста, омываемые ликвором. Для того чтобы правильно определить место укола, обе spinae iliacae poste-riores superiores соединяются прямой линией, наносимой на кожу палочкой с йодом, место пересечения этой линии и позвоночника соответствует приблизительно промежутку между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Игла стерилизуется кипячением, руки соответствующим образом дезинфицируются, кожа поясницы протирается спиртом и смазывается йодом. Для более легкого проведения иглы между остистыми отростками спина больного должна быть максимально согнута, что осуществляется помощником, голова наклонена к груди, спина согнута, ноги согнуты и приведены к животу. Во избежание внезапного выпрямления спины от боли при проколе кожи больной обычно фиксируется в нужной позе помощником, лучше предварительно анестезировать кожу 0,5╟о раствором новокаина. Возбужденным или больным с затемненным сознанием полезно иногда предварительно ввести раствор аминазина или пантопона. Детям нельзя производить укол между II и III поясничными позвонками (более низкое расположение спинного мозга), у них прокол производится между III и IV или между IV и V поясничными позвонками. Вкол иглы производится горизонтально по средней линии с некоторым наклоном книзу. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается известное препятствие, после чего игла свободно проходит в субарахноидальное пространство. При извлечении манд-рена вытекает цереброспинальная жидкость.

Цистернальный или субокципиталъный, прокол (рис. 408) производится реже, так как хотя он и имеет некоторые преимущества перед предыдущим, но зато таит и большие опасности из-за возможности ранения иглой продолговатого мозга. Поэтому его можно применять только при достаточном опыте и специальных показаниях. Субокци-питальный прокол лучше производить в сидячем положении больного. Затылочная область головы должна быть гладко выбрита, кожа продезинфицирована (спирт, йод). Голова максимально сгибается помощником кпереди, строго по средней линии и в этом положении твердо фиксируется (спина при этом не сгибается). Пунктирующий становится сзади больного, усаженного на табурет подходящей высоты. Игла вводится строго по средней линии, в середине углубления между затылочным бугром и прощупываемым остистым отростком эпистрофея (II шейного позвонка). Место введения иглы совпадает также с точкой пересечения средней линии с линией, соединяющей области сосцевидных отростков. Игла вводится с некоторым уклоном пверх, а не горизонтально; при этом условии острие вскоре упирастся в нижний край затылочной кости, после чего игле придается несколько более горизонтальное положение с целью обойти нижний кран кости и ввести ее здесь в большое затылочное отверстие. При проколе шешЬгапае atlantooccipitalis posterions и твердой мозговой оболочки получается особое ощущение сопротивления, исчезающее с момента вхождения иглы в большую цистерну. При нормальном давлении после извлечения мандрена жидкость из иглы не появляется, в этих случаях приходится прибегать к осторожному отсасыванию шприцем или "натуживанию" больного. Введение иглы глубже, чем ца 4,5-5 см^ опасно (существуют особые расчеты глубины в зависимости от толщины шеи больного). Для предохранения от проникновения ыа излишнюю глубину предложено применение особых щитков, надеваемых на иглу. Пунктировать больного в лежачем положении труднее (легко потерять ориентировку в отношении средней линии). Поиски иглой в разных направлениях и стремление при неполучении жидкости к продвижению иглы на большую глубину недопустимы.

Рис. 108. Система желудочков и наружное субарахноидаль-ное пространство. Показаны места введения иглы при субокципитальной и люмбаль-ной пункциях.

Преимуществом субокципитального прокола перед люмбальным является главным образом почти полное отсутствие так называемого постпункционного менингизма, т. е. реактивного раздражения мозговых оболочек (головная боль, рвота, головокружение, симптом Кернига и т. п.). Тем не менее обычной манипуляцией для извлечения ликвора остается люмбальный прокол из-за отмеченных выше опасностей субокципитальной пункции. Для последней существуют все же специальные показания, введение контрастного вещества при миелографии и др.

Осложнениями широко применяемой люмбальной пункции являются наблюдающийся в известном проценте случаев отмеченный выше лостпункционный менингизм, в редких случаях возможен перелом иглы, вызывающий необходимость оперативного вмешательства, вплоть до ламинэктомии. Люмбальная пункция опасна при опухолях головного мозга, особенно при локализации последних в области задней черепной ямки: здесь, особенно при быстром и массивном извлечении жидкости из-за создающихся разностей в давлении во внутринозвоночном и внутричерепном пространствах, возможно "вклинивание" продолговатого мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие и иногда внезапная смерть¹.

Прокол бокового желудочка является уже оперативным вмешательством. Для этого у взрослого необходимо наложение трепанационного отверстия. Он имеет применение главным образом для так называемой вептрикулографии при топической диагностике опухолей головного мозга, для лечения внутренней водянки головного мозга, реже - для введения лекарственных веществ непосредственно в систему желудочков и пр.

При извлечении цереброспинальной жидкости с диагностической целью требуется обычно сравнительно небольшое ее количество (8-9 мл). С терапевтической целью могут быть извлекаемы значительно большие ее количества.

Столь часто применяемый поясничный прокол, как правило, не должен производиться амбулаторно. Исследуемого для этой цели лучше направить в стационар на 2-3 дня. Первые 1-2 ч после пункции назначается абсолютный покой в постели, лучше в положении на животе, без подушки, далее - обычное постельное содержание не менее суток. Принято профилактически назначать в течение 1-2 дней уротропин по 0,5 три раза в день или сульфапиламидные препараты. В случае развития постпункционного менингизма постельное содержание должно быть продлено, рекомендуется холод на голову, внутривенные вливания раствора глюкозы и порошки от головной боли.