Поражения нервов крестцового сплетения
Поражение крестцового сплетения или корешков, из которых оно составляется, вызывает выпадение функции всех нервов, из него исходящих.
Седалищный нерв
Смешанный, самый мощный нерв человеческого тела, составляется из волокон Lv, SI, SII и SIII корешков (см. рис. 44).
Лишь очень высокое поражение его, выше ягодичной складки, дает, кроме выпадения функций большеберцового и малоберцового нервов, нарушение функции мышц, иннернируемых первом на бедре, т. е. невозможность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semileudinosus и semimembranosus). При этом часто поражается и n. cutanei femoris posterioris (см. ниже). Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей - тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni - см. рис. 45).
Рис. 45. Схема кожной иннервации нижней конечности. а - задняя поверхность; б - передняя поверхность; 1 - nn. clunium superiores; 2 - rami posteriores sacrales (rami dorsales nn. sacralium - PNA); 3 - nn. clunium medii; 4 - n. cutancus femoris posterior: 5 - n. cutoneus fcniuris laleralis; 6 - n. obturatorius; 7 - n. cutaneus surae lateral is (oт n. peroneus communis; 8 - n. saphenus (oт n. femoralis); 9 - n. culaneus surae medialis (oт n. tibfalis): 10 - ramus calcancus seu rami calcanei mediales - PNA) (or n. tibialis), 11 - n. plantaris lateralis (oт n. tibialis); 12 - n. plantaris medialis (от n. tibialis); 13 - n. suralis (от n. tibialis и n. peroneus communis); 14 - n. peroneus profundus; 15 - n. peroneus superficialis; 16 - n. cutaneus femoris anterior seu rami cutanei anteriores - PNA); (от n. femoralis); 17 - n. ilioinguinalis; 18 - n. genitofemoralis.
Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями. При раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности бедра и голени (первая фаза); если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега).
Анатомическое деление седалищного на большеберцовой и малоберцовый нервы происходит, как правило, в верхнем отделе подколенной ямки. Однако совершенно отчетливое субэпинев-ральное обособление тибиальной и перонеальной порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза. Ранения такого крупного нерва, как седалищный, редко бывают полными. Чаще страдает больше та или другая его порция.
Малоберцовый нерв
Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.
Двигательные волокна иннервируют главным образом разгиба-тели стопы (m. tibialis anterior), разгибатели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачивающие стопу кнаружи (mm. peronei).
Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную поверхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superfi-cialis и n. peroneus profundus), как это показано на рис. 45.
При поражении малоберцового нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialls) сохраняется.
Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы (см. рис. 45).
Рис. 46. "Cвисающая" стопа при поражениии малоберцового нерва.
Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувствительности от n. tibialis). Боли обычно незначительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.
Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equinovarus, рис. 46). Заметно исхудание мышц на передненаружной поверхности голени. Походка больного становится весьма типичной ("неронеальная", "петушиная", stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Рис. 47. Pes catcaneus при поражении больше-берцового нерва.
Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении малоберцового нерва, кроме указанной походки, существуют следующие основные тесты.
1. Невозможно разгибание (тыльная флексия) и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев.
2. Невозможно становиться и ходить на пятках.