Поражения разных отделов шейное сплетение
Образуется из соединения передних ветвей СI, СII, CIII и CIV спинальных нервов, лежит под m. sternocleidomastoideus на шее и дает начало ряду нервов. Остановимся на рассмотрении лишь нескольких.
N. occipitalis minor (СII-СIII) - малый затылочный нерв, чувствительный, иннервирующий кожу задней поверхности головы и частично - ушной раковины (см. рис. 58). При раздражении нерва возникают сильные боли (затылочная невралгия); болезненны точки выхода нерва при пальпации (позади m. starnocleidomastoidei).
Расстройства чувствительпости обнаруживаются в зоне иннервации нерва.
N. auricularis magnus (СIII) - большой ушной нерв, чуствительный. Иннервирует кожу нижнебоковой поверхности лица и частично ушной раковины (см. рис. 58). При поражении нерва наблюдаются расстройства чувствительности, нередко и боли в указанной зоне.
Nn. supraclaviculares (СIII-CIV) - надключичные нервы, чувствительные. Иннервируют кожу надключичной, подключичной, верхнелопаточной областей и верхненаружного отдела плеча (см. рис. 24). При поражении их возникают нарушения чувствительности в соответствующей зоне и боли.
N. phrenicus (СIII-CIV)-нерв диафрагмы, смешанный. Двигательные волокна иннервируют мышцу диафрагмы,чувствительные- плевру, перикард, диафрагму и брюшину, покрывающую нижнюю поверхность последней. Поражения n. phrenici вызывают паралич диафрагмы, одышку, затруднение в кашлевых движениях; при раздражении нерва могут наблюдаться икота, одышка и боли, распространяющиеся в область надплечья, плечевого сустава, шеи и грудной клетки. Для распознавания поражения диафрагмы имеет значение рентгеноскопия грудной клетки ("парадоксальные. движения диафрагмы на стороне поражения n. phrenici).
Плечевое сплетение
Плечевое сплетение составляется из волокон передних ветвей V, VI, VII, VIII шейных, I и II грудного спинальных нервов (рис. 32). Первичные пучки сплетения образуются:
верхний - от слияния V и VI шейных, средний является продолжением VII шейной и нижний образуется от слияния VIII шейной и I и II грудных передних ветвей (см. рис. 32).
Первичные пучки сплетения расположены в надключичной ямке.
Рис. 32. Схема плечевого сплетения. I - первичный верхний пучок: II - первичный средний пучок; III - первичный нижний пучок; L - вторичный наружный пучок; Р - вторичный задний пучок; М - вторичный внутренний пучок; 1 - кожно-мышечный нерв; 2 - подкрыльцовый нерв; 3 - лучевой, 4 - срединный, 5 - локтевой, б - внутренний кожный нерв плеча; 7 - внутренний кожный нерв предплечья.
Поражения корешков и первичных стволов
Поражение всего плечевого сплетения вызывает вялый атрофический паралич и анестезию верхней конечности с утратой разгибательнолоктевого сгибательнолоктевого и карпо-радиального рефлексов. При высоких поражениях сплетения присоединяется поражение лопаточных мышц и симптом Хорнера (см. рис. 28).
Поражение СV - CVI корешков или верхнего первичного пучка сплетения (паралич Эрба - Дюшенна) ведет к выпадению функции подкрыльцового (m. deltoideus), кожно-мышечного (шт. biceps brachii, brachialis) и лишь частично лучевого (mm. brachioradialis, supinator) нервов. При корешковом или очень высоком поражении верхнего пучка присоединяется выпадение функции и лопаточных мышц (mm. supra- и infraspinatus, subscapularis, serratus anterior). Угасает сгибательно-локтевой и может быть ослаблен карпо-радиальпый рефлексы.
Таким образом, верхний паралич характеризуется поражением проксимального отдела верхней конечности при сохранности функции кисти и пальцев. В этом случае распределение анестетической зоны - по корешковому (СV - CVI) типу, на наружной поверхности плеча и предплечья (см. рис 24).
Поражение СVIII - DII корешков или первичного нижнего пучка сплетения (паралич Дежерин-Клюмпке) вызывает полное выпадение функций локтевого, внутренних кожных нервов плеча и предплечья и частичное поражение срединного нерва, его нижней ножки. A результате возникает дистальный паралич с преимущественным поражением и атрофией мелких мышц, и сгибателей пальцев и кисти- так называемый нижний паралич сплетения. При высоком поражении до отхождения rr. communicantes (симпатические волокна, идущие к глазу), присоединяется симптом Хорнера (см. рис. 28). Чувствительность нарушается по корешковому (СVIII - DII) типу, на внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча (см. рис. 24).
Поражение СVII корешка или первичного среднего пучка сплетения вызывает значительное выпадение функций лучевого нерва (сохраняется m. brachioradialis и m. supinator) e частичное - срединного (волокон его верхней ножки, в частности, для m. flexor carpi radialis, m. pronator teres и др.).
Первичные пучки сплетения далее делятся на передние и задние ветви. Из передних ветвей верхнего и среднего пучков (СV, CVI, СVII) составляется вторичный наружный пучок (fasciculus laleralis). Из передних же ветвей нижнего пучка (СVIII, DII) составляется вторичный внутренний пучок (fasciculus medialis). Наконец, из всех задних ветвей первичных пучков (СV, CVI, СVII, СVIII, DI, DII) образуется вторичный задний пучок (fasciculus posterior). Наименования вторичных пучков обусловлены расположением их относительно a. axillaris.
Вторичные пучки сплетения находятся в подключичной ямке; далее они образуют нервные стволы верхней конечности:
наружный пучок - n. musculocutaneus и верхнюю ножку n. mediani;
задний пучок - n. axillaris и n. radialis:
внутренний пучок - e. ulnaris, нижнюю ножку e. median! и nn. cutanei brachii и antibrachii mediales (см. рис. 32).
Поражение наружного пучка сплетения вызывает полное нарушение функции n. musculocutanei, частичное - n. mediani (волокон его верхней ножки, в частности m. pronator teres) и ограниченное - n. radialis (mm. brachioradialis, supinator).
Таким образом, сходство клинической картины поражения верхнего первичного пучка и поражения вторичного наружного заключается в выпадении и в том и в другом случае функции кожно-мышечного нерва и ограниченным выпадением функции лучевого (за счет mm. brachioradialis и supinator). Разница же заключается в том, что при поражении первичного верхнего пучка в эту комбинацию входит еще выпадение функции n. axillaris, который при поражении наружного вторичного пучка не страдает, зато в последнем случае имеется частичное поражение n. mediani.
Поражение внутреннего пучка сплетения и поражение нижнего первичного пучка дают сходную клиническую картину, т. е. комбинацию поражения n. ulnaris, nn. cutanei brachii и antibrachii mediales и частичного поражения n. mediani, его нижней ножки. Симптома Хорнера в данном случае, как при более дистальном поражении, не наблюдается (см. выше).
Поражение заднего пучка характеризуется комбинацией поражения n. axillaris и n. radialis (за исключением сохраненных mm. brachioradialis и supinator). Сходство с клинической картиной поражения среднего первичного пучка состоит в одинаковом выпадении функции n. radialis; разница же в том, что при поражении первичного среднего пучка функция n. axillaris сохраняется, но вместо этого частично нарушается функция n. mediani, его верхней ножки.
Таким образом, волокна нижнего первичного пучка переходят в состав вторичного внутреннего пучка сплетения, что обусловливает сходство клинической картины при их поражении. N. radialis в основной своей функции страдает и при поражении первичного среднего и вторичного заднего пучков, но в первом случае - в комбинации с частичным поражением n. mediani, а во втором (задний пучок) - с поражением n. axillaris.
Функция n. axillaris выпадает при поражении как первичного верхнего, так и вторичного заднего пучка из-за соответствующего перехода его волокон.
Наконец, n. musculocutaneus страдает одинаково и при поражении первичного верхнего и вторичного наружного пучков, но в первом случае - в комбинации с n. axillaris, а во втором - с частичным поражением n. mediani.