Симптомокомплексы поражения на разных уровнях

Верхнешейный отдел (C_I - C_IV). В случае его поражения возникает паралич или раздражение диафрагмы (одышка, икота), спастический паралич конечностей, утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу, расстройства мочеиспускания центрального типа (задержка, периодическое недержание мочи). Могут быть корешковые боли в шее, отдающие в затылок.

Шейное утолщение (С_V - D_II) - периферический паралич верхних конечностей, спастический паралич нижних; утрата всех видов чувствительности, те же расстройства мочеиспускания. Возможны корешковые боли, иррадиирующие в верхние конечности. Нередко присоединяется симптом Хорнера. происходит сдавление и на стороне опухоли и на противоположной. В результате может наблюдаться, например, обратная обычной картина; центральный паралич на противоположной стороне, а болевая и температурная анестезия - на своей, или и паралич и чувствительные расстройства - на стороне расположения опухоли, наконец, и пирамидные и чувствительные проводниковые расстройства могут быть выражены более отчетливо на противоположной стороне.

¹ В зависимости от того обстоятельства, что волокна тактильной чувствительности проходят не только в заднем столбе, но и в составе tractus spinothalamicus в противоположном передне-боковом столбе, возможны варианты нарушений тактильной чувствительности при броун-секаровском синдроме. В отдельных случаях расстройства ее возникают не на своей, а на противоположной вместе с болевой и температурной анестезией. Нередко они вообще неотчетливы.

² При опухолях спинного мозга, особенно экстрамедуллярных, при боковом их расположении, могут наблюдаться, помимо типичной картины, своеобразные варианты или извращения броун-секаровского синдрома. Это происходит потому, что оттеснение спинного мозга к противоположной стороне внутри позвоночного канала может вызвать большее сдавление сосудов и проводников другой стороны;

Грудной отдел (D_III - D_VII) - верхние конечности свободны от поражения; наблюдается спастическая параплегия нижних конечностей с теми же расстройствами мочеиспускания; утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела. Корешковые боли носят здесь опоясывающий характер.

Поясничное утолщение (L_I - S_II) - периферический паралич нижних конечностей, анестезия на нижних конечностях и в промежности, те же расстройства мочеиспускания.

Conus medullaris (S_III - S_V) - параличи отсутствуют; утрата чувствительности в области промежности, расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).

Конский хвост (cauda equina) - поражение его дает симптомокомплекс, весьма сходный с поражением поясничного утолщения и conus medullaris. Возникает периферический паралич нижних конечностей с расстройствами мочеиспускания типа задержки или истинного недержания. Анестезия на нижних конечностях и в промежности. Характерны жестокие корешковые боли в ногах и для начального и неполного поражения - асимметрия симптомов.

Для определения уровня поражения спинного мозга, в частности его верхней границы, большое значение имеют корешковые боли, если они имеются. При анализе чувствительных расстройств следует учитывать, что каждый дерматомер, как это уже было отмечено выше, иннервируется по меньшей мере из 3 сегментов спинного мозга (кроме своего, еще одним верхним и одним нижним соседними сегментами). Поэтому, определяя верхнюю границу анестезии, приходится считать пораженным уровень спинного мозга, находящийся на 1- 2 сегмента выше. В равной мере используются для определения уровня поражения изменения рефлексов, распространение сегментарных двигательных расстройств и верхняя граница проводниковых. Иногда полезным может оказаться также исследование и симпатических рефлексов. Так, например, в участках кожи, соответствующих пораженным сегментам, может наблюдаться отсутствие рефлекторного дермографизма, пилоарректорного рефлекса и др.

Полезной здесь может быть и так называемая горчичниковая проба: нарезаются узкие полоски бумаги сухих горчичников, смачиваются и накладываются на кожу (можно фиксировать их поперечно наклеиваемыми полосками липкого пластыря), одна ниже другой, по длиннику, непрерывной полосой.

Различия в сосудистых реакциях над уровнем поражения, па уровне сегментарных расстройств и ниже их, на территории проводниковых расстройств, могут способствовать уточнению топики поражения спинного мозга.

При опухолях же спинного мозга для определения уровня расположения их могут быть использованы следующие приемы.

Симптом вклинения. При люмбальной пункции, если имеется блокада субарахноидального пространства, по мере истечения спинномозговой жидкости создается разность в давлении и уменьшение его в нижнем отделе субарахноидального пространства, ниже блока. В результате возможна "подвижка" книзу, "вклинивание" опухоли, что определяет усиление корешковых болей, ухудшение проводниковых расстройств и т. п. Эти явления могут быть кратковременными, но иногда бывают и стойкими, определяя ухудшение в течении болезни. Симптом более характерен для субдуральных экстрамедуллярных опухолей, например для неврином, исходящих чаще па задних корешков и обычно несколько подвижных (Эльсберг, И. Я. Раздольский).

Близок к описанному симптом ликворного толчка (И. Я. Раздольский). Опять-таки при наличии блока и чаще также при субдуральных экстрамедуллярных опухолях позникают усиление корешковых болей и усиление проводниковых расстройств при наклонении головы к груди пли при прижатии руками с двух сторон на шее яремных вен (как при приеме Квекенштедта). Механизм возникнопения симптома почти такой же, только здесь сказывается не понижение давления жидкости в субарахноидальном пространстве ниже блока, а повышение его сверху от него за счет венозного застоя внутри черепа.

Симптом остистого отростка (И. Я. Раздольский). Болезненность при поколачивании по остистому отростку позвонка, на уровне которого расположена опухоль. Симптом более характерен для экстрамедуллярных, экстрадуральных опухолей. Вызывается лучше всего поколачиванием не молоточком, а рукой исследующего ("мякотью кулака"). Иногда при этом не только появляются (обостряются) корешковые боли, но возникают и своеобразные парестезии: "ощущение электрического разряда" (Кассирер, Лермитт, А. В. Триумфов) - чувство прохождения электрического тока (или "мурашек") вниз по позвоночнику. иногда и в нижние конечности.

Известное значение могут иметь также корешковые боли положения (Дэнди - Раздольский). В определенной позе, обусловливающей, например, натяжение заднего корешка, из которого исходит невринома, возникают или усиливаются корешковые боли соответствующего уровня.

Наконец, заслуживает внимания симптом Эльсберга - Дапка (рентгенологический) - ненормальное увеличение расстояния между корнями дужек от 2 до 4 мм на уровне локализации опухоли (чаще экстрадуральной).

При проекции пораженных сегментов спинного мозга на позвонки необходимо принимать во внимание несоответствие в длине спинного мозга и позвоночника и расчет производить по указаниям, которые были приведены выше. Для ориентировки же в остистых отростках позвонков могут служить следующие данные: наивысшим видимым под кожей позвонком является VII шейный, т. е. самый нижний шейный позвонок; линия, соединяющая нижние углы лопаток, проходит над VII грудным позвонком; линия, соединяющая вершины подвздошных гребней (cristae ilacae), проходит в промежутке между III и IV поясничными позвонками.

При процессах, ведущих к заполнению полости внутрипоэвоночного канала (например, опухолями) или вызывающих спайки в субарахноидальном пространстве (при арахноидите), ценные данные для локализации процесса могут быть получены иногда методом миелографии, т. е. рентгенографией при введении в субарахноидальное пространство контрастных растворов (йодолипола, майодила и др.). Предпочтительнее введение путем субокципитальной пункции "тяжелых" или нисходящих растворов (масляных): контрастное вещество, опускаясь в спинномозговой жидкости вниз, в случае нарушения проходимости в подпаутинном пространстве останавливается или временно задерживается на уровне блока и обнаруживается при рентгенографии в виде тени ("стоп" - рис. 29, см. вклейку).

Рис. 29. Задержка ("стоп") контрастного вещества в субарахноидальном пространство над опухолью (собственное наблюдение).

Рис. 30. Пневмомиелограмма (боковая проекция) больного К. (Наблюдений клиники нервных болезней ВМОЛА им. С. М. Кирова). Снимок сделан в положении с приподнятым ножным концом стола после люмбальной пункции (между L₃ и L₄ позвонками) с выведением 20 мл ликвора и вдувания 40 куб.см кислорода. Обнаружена блокада субарахноидального пространства: газ не проникает ниже верхнего края дужки L₅ На операции: опухоль (ретикулома), расположенная эпидурально на уровне L₅ S_I позвонков.

Менее контрастные изображения получаются при пневмомиелографии, т. е. при введении воздуха или кислорода после люмбального или субокципитального прокола. Для заполнения спинального субарахноидального пространства на всем протяжении вводят до 80- 100 см³ газа (при исследовании только области конского хвоста достаточно ввести через поясничный прокол 30-40 см³ газа). Специальные укладки больного на столе с различными углами наклона поверхности позволяют придавать соответствующему отделу ПОЗВОНОЧНИКА возвышенные положения. Па рентгеновских снимках можно обнаружить блокаду субарахноидальцого пространства (рис. 30, см. вклейку), сужение дурального мошка и другие изменения при ряде заболеваний спинного мозга в позвоночника (опухоли, ар арахноидиты, грыжи дисков).

Пневмомиелография, по нашему опыту, легко переносится больными и не сопряжена с осложнениями, возможными при введении контрастных масляных растворов.