4.4. Гониоскопия

Метод гониоскопии – это метод визуального исследования угла передней камеры глаза (УПК).

Цели:

1. Диагностическая гониоскопия:

- глубины ПК, оценка ширины УПК, строения УПК;

- дифференциальный диагноз между ЗУГ и ОУГ;

- врожденная, ювенильная глаукома с целью поиска гониодисгенеза.

2. Хирургическая гониоскопия:

- вопрос о возможности проведения лазерной операции на структурах УПК;

- визуальный контроль при лазерных трабекулопластике и гониотомии;

- перед гипотензивными операциями – исключение вмешательств в зонах с новообразованными сосудами и передними синехиями;

- после гипотензивных операций.

УПК глаза невозможно увидеть через неповрежденную роговицу, поскольку свет, исходящий от структур глаза, полностью отражается прекорнеальной слезной пленкой. Гониолинза устраняет этот внутренний рефлекс от поверхности слеза – воздух, заменяя ее новой пограничной плоскостью слеза – гониолинза.

Рисунок 3. Оптические принципы гониоскопии: n-индекс преломления, j-угол наклона.

Обзорная (прямая) гониоскопия

Проводится при помощи выпуклой линзы, пропускающей свет из УПК и создающей угол преломления ~ 90` между поверхностью линзы и воздушной средой. Прямые зеркальные гониолинзы (гониопризмы – Коерре, Barkan, Swan-Jacobs) позволяют осматривать УПК в прямой проекции, при этом щелевая лампа не требуется, пациент может быть осмотрен в положении лежа.

Рис.4. Гониолинзы Коерре (в России аналог -линза Поляка).

Гониолинза Swan-Jacobs - это прямой хирургический гониоскоп, удерживаемый на поверхности роговицы ручкой. Она наряду с линзой Barkan может использоваться в детской практике.

Рис. 5. Гониолинза Swan-Jacobs

Уточняющая (непрямая) гониоскопия

Подразумевает использование гониолинз с одной или несколькими зеркальными поверхностями внутри. Угол наклона зеркал подобран таким образом, чтобы выходящие из УПК лучи светаориентировались параллельно анатомической оси глаза. Непрямые зеркальные гониолинзы обеспечивают изображение противоположного угла. Для гониоскопии необходиам щелевая лампа.

Трехзеркальная линза Гольдмана имеет одно зеркало, через которое виден УПК, другие два зеркала используются для осмотра периферических отделов сетчатки. Центральная оптическая часть позволяет осматривать задний полюс глазного дна. Однозеркальная линза Гольдмана имеет всего одно гониоскопическое зеркало.

Рис.6. А – трехзеркальная линза Goldmann; Б – однозеркальная гониолинза.

К четырехзеркальным гониоскопам относят линзы Zеiss, Sussman и Thorpe, Краснова, Ван-Бойнингена.

Рис.7. Четырехзеркальная линза Zеiss

Структуры УПК

К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки (рисунок 8).

Рис. 8. Схема угла передней камеры: 1-переднее пограничное – кольцо Швальбе; 2-вырезка; 3-трабекула; 4-шлеммов канал; 5-склеральная шпора; 6-лента цилиарного тела; 7-периферия корня радужки.

Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (1965):

1. Широкий или открытый угол, в форме канавки или тупого клюва – видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

2. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

3. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

4. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света – «вилки»; последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и пр.