2. Группа α1-адреноблокаторы (селективные)
Бетоксолол (бетоптик 0,5%, бетоптик С 0,25%) является избирательным препаратом. Снижая ВГД, препарат может оказывать нейропротекторный эффект.
3. Группа α- и в-адреноблокаторы
Проксодолол, 1-2% р-р – отечественный бинарный α- в-адреноблокатор выпускается в виде глазных капель с концентрацией активного вещества в растворе 1 и 2% в стеклянных флаконах по 5 мл и в тюбиках-капельницах по 1,5 мл. Снижает ВГД до 20% от исходного уровня.
Максимальное снижение ВГД до 7 мм рт.ст. наступает через 20 мин после закапывания препарата в глаз, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 12 ч. Рекомендуется закапывать 1-2 раза в день.
Механизм снижения ВГД заключается в угнетении продукции внутриглазной жидкости и частично улучшении ее оттока.
4. Группа ингибиторов карбоангидразы
Препараты этой группы блокируют фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела. Это приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости и снижению офтальмотонуса.
Азопт – 1% раствор бринзоламида. Снижение ВГД наступает через 15-20 минут после инстилляции препарата и продолжается 12 часов. Режим инстилляций – 2 раза в день. Препарат не оказывает отрицательного влияния на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. В случае необходимости, азопт хорошо сочетается с любыми другими препаратами для лечения глаукомы. Азопт удобен и комфортен в применении, является идеальным дополнением к простагландинам и в-блокаторам в том случае, когда монотерапия этими лекарственными средствами уже не дает достаточного снижения внутриглазного давления.
Трусопт, дорзопт – 2% водный раствор дорзоламида гидрохлорида.
Максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 ч после инстилляции препарата. Трусопт хорошо сочетается практически со всеми гипотензивными препаратами, потенцируя гипотензивный эффект и применяется для комплексной дополнительной терапии 2 раза в день, при монотерапии – 3 раза в день.
5. Центральные агонисты α2-адренорецепторов
К данным ЛС относятся клонидин, апроклонидин и бримонидин.
Механизм гипотензивного действия: агонизм к пре- и постсинаптическим α2-адренорецепторам вегетативной нервной системы. ЛС вызывает сокращение адренергических волокон цилиарной мышцы, что приводит к улучшению оттока внутриглазной жидкости, а также уменьшению секреции водянистой влаги.
Клонидин (клофелин) выпускается в виде глазных капель в концентрации 0,125, 0,25 и 0,5% в тюбиках-капельницах по 1,5 мл и флаконах по 5 и 10 мл.
Клонидин – агонист α2-адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект проявляется через 30 мин, максимум его наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. Рекомендуется закапывать до 3-х раз в день. Офтальмотонус снижается в среднем на 5-9 мм рт.ст.
Лечение начинают с закапывания 0,25% раствора. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости используют 0,5% раствор.
Гипотензивный эффект апроклонидина и бримонидина более выражен, чем у клонидина. При инстилляции 0,2% раствора бримонидина тартрата гипотензивный эффект составляет около 30%, в среднем снижение ВГД составляет 10-12 мм рт.ст., максимум действия отмечается через 2 часа, а длительность действия составляет 12 час.
6. Комбинированные лекарственные средства
Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые обладают различным механизмом гипотензивного действия, и при одновременном применении которых наблюдается аддитивный эффект.
Фотил является одной из наиболее широко используемых комбинаций: сочетание раствора 0,5% тимолола с раствором 2% пилокарпина (фотил, тимпило, пилотимол), и 0,5% тимолола с 4% пилокарпином (фотил-форте). После инсталляции данных препаратов снижение ВГД начинается со второго часа, максимальный эффект наступает через 3-4 ч, продолжительность гипотензивного действия составляет около 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 32% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 1-2 раза в день.
Ксалаком (0,005% латанопрост +0,5% тимолола малеат) и дуотрав (0,004% травопрост +0,5% тимолола малеат). Эти препараты обладает выраженным гипотензивным действием, которое сохраняется в течение 24 ч. Их рекомендуется закапывать 1 раза в день (утром).
Нормоглаукон – сочетание 2% раствора пилокарпина с 0,1% раствором метипранолола. Метипранолол – неселективный ᵦ-адреноблокатор, который, в отличие от тимолола, обладает слабовыраженным местным анестезирующим (мембраностабилизирующим) эффектом и кардиодепрессивной активностью. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума к 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 25% от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2-3 раза в день.
Проксофелин – комбинированный препарат, включающий ᵦ -1, ᵦ -2адреноблокатор проксодолол и α-стимулятор клонидин, оказывает потенцированное гипотензивное действие преимущественно за счет угнетения продукции ВГЖ. При применении проксофелина снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инсталляции, достигает максимума через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет более 10 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.
Проксокарпин – отечественный комбинированный препарат, включающий 1% раствор проксодолола и 1% раствор пилокарпина. При применении данной комбинации снижение ВГД начинается через 0,5-1 ч после однократной инстилляции, достигает максимума действия через 4-6 ч и сохраняется в течение 24 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет 5-6 мм рт.ст. от исходного уровня. Рекомендуемый режим применения – 2 раза в день.
Основные преимущества комбинированной терапии:
- большая гипотензивная эффективность по сравнению с монотерапией. 27-33% пациентов с глаукомой или офтальмогипертензией нуждаются в дополнительном понижении уровня ВГД сразу после начала лечения, более половины пациентов, получающих в-блокаторы (как препарат терапии первой линии) к концу второго года нуждаются в усилении гипотензивного режима.
- увеличение дозы препарата при монотерапии увеличивает риск возникновения побочных реакций; при сочетании различных препаратов потенцируется гипотензивный эффект;
- при использовании комбинированных препаратов число инстилляций уменьшается; снижается цена лечения – два препарата дороже, чем один;
- удобный режим применения и, следовательно, надлежащее выполнение больным назначенного лечения (выше степень соблюдения рекомендуемого режима инсталляций); качество жизни: меньше инсталляций – выше качество жизни.
7.Осмотические средства
Осмотические средства используются перорально и парентерально (в/в). Наиболее часто используют глицерол, маннитол, мочевину, изосорбид.
Механизм действия: осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом. Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30-60 мин, максимальное действие развивается через час и продолжается в течение 6-8 ч. При применении глицерола снижение ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10-30 мин, максимальное действие развивается через 60-90 мин и продолжается в течение 4-5 ч. При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30-45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5-6 ч. При местном применении повышается осмотическое давление в слезе, что приводит к уменьшению количества экстрацеллюлярной жидкости в роговице, в результате чего исчезает ее отек.
Препараты выбора первой и второй линий монотерапии
1 линия терапии (препараты выбора)
латанопрост, травопрост;
тимолола малеат;
2 линия терапии (препараты выбора)
пилокарпин.
бетаксолол;
проксодолол;
бринзоламид;
клонидин;
Алгоритм гипотензивной терапии.
8.2. Лечение острого приступа глаукомы
1. Пилокарпин, 1-6% р-р, инстилляции по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 30 минут в течение 2-3 ч, затем по 1 капле каждый час до конца суток, далее 6 раз в сутки.
2. Тимолол, 0,5% р-р, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки.
3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р, инстилляции по 1 капле 3 раза в сутки.
4. Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.
5. Глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг 1 раза в сутки или Маннитол, 15% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 10-13 мл/кг (1,5-2 г/кг) или 20% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 7,5-10 мл/кг (1,5-2 г/кг) или Мочевина в/в капельно медленно по 1-1,5 г/кг.
6. Фуросемид в/в или в/м 20-40 мг в сутки.
При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4 часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р, в/м 1-2 мл, димедрол (дифенгидрамин) 2% р-р, в/м 1 мл или пипольфен (прометазин) р-р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл, тримеперидин 2% р-р, в/м 1 мл.
После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Если острый приступ купирован и роговица прозрачна, для предупреждения развития повторных приступов проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.