8. Лечение глаукомы

8.1. Медикаментозное лечение глаукомы

8.1.1. Общие принципы терапии

Следует признать, что в настоящее время кардинальных методов лечения глаукомы, т.е. позволяющих добиться выздоровления или хотя бы остановить дальнейшее развитие заболевания, не существует. Можно говорить только о более или менее удовлетворительных методиках. Целью лечения можно считать сохранение зрения, достижение терапевтического эффекта при минимальных побочны эффектах, сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах.

Принципы лечения:

-снижение ВГД (достижение «давления цели»)

-улучшение глазного кровотока

-нейропротекция.

В медикаментозном лечении можно выделить 2 направления:

1. Гипотензивная терапия

2. Нейропротекторная терапия.

Гипотензивная терапия при глаукоме применяется много лет. При назначении препаратов, снижающих ВГД, рекомендуется руководствоваться следующими положениями:

- снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций

- достижение «давления цели» ( в среднем понижение уровня ВГД на 20-30% от исходного). При этом чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления «давлению цели».

Верхняя граница желаемого офтальмотонуса соответствует:

- при начальной стадии истинное ВГД (Ро) 18-20 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД 22-24 мм рт.ст.);

- при развитой стадии истинное ВГД (Ро) 15-17 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД 19-21мм рт.ст.);

- при далекозашедшей стадии истинное ВГД (Ро) 10-14 мм рт.ст. (тонометрическое ВГД 16-18 мм рт.ст.).

Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т.е. привыкании к лекарственным препаратам) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации.

- на российском рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов, получивших распространение в мире. Всвязи с этим врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата.

- следует обращать внимание на так называемый критерий «стоимость-эффективность». Нередко изначально более дорогие препараты являются, в конечном итоге, более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более эффективного и контролируемого снижения ВГД.

Общие принципы выбора лекарственной гипотензивной терапии

1. До лечения определяют предполагаемое «давление цели» с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного больного.

2. Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора. В настоящее время препаратами первого выбора считаются тимолола малеат и аналоги простагландинов (ксалатан, траватан). При его неэффективности данный препарат заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии.

3. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение комбинированных ЛС.

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе.

6. Адекватность достигнутого эффекта регулярно проверяется динамикой зрительных функций и состоянием диска зрительного нерва.

7. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза, степень возможного снижения ВГД, противопоказания к применению, переносимость, необходимую частоту применения.

Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больного и, в конечном итоге, приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

8. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления с «давлением цели».

9. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии целесообразно менять ЛС. С этой целью 2-3 раза в год на 1 месяц изменяют терапию, за исключением терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

8.1.2. Характеристика гипотензивных лекарственных средств

Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные группы: 1) лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости и 2) лекарственные средства, уменьшающие её продукцию.