6.5. Клиника
Субъективные признаки.
Субъективные симптомы болезни отсутствуют или слабо выражены. Часть больных жалуются на появление радужных кругов при взгляде на свет и затуманивание зрения. Эти симптомы появляются в период повышения ВГД, при этом УПК открыт на всем протяжении. Некоторые больные отмечают боли в глазу, надбровной дуге и голове. Из других жалоб следует отметить не соответствующее возрасту ослабление аккомодации, мерцание перед глазами, чувство напряжения в глазу.
Объективные признаки.
При осмотре переднего отдела глаза обнаруживают сосудистые и трофические изменения. Изменения микрососудов конъюнктивы заключаются в неравномерном сужении артериол и расширении венул, образовании микроаневризм, повышении проницаемости капилляров, возникновении мелких геморрагий, появлении зернистого тока крови. Отмечают «симптом кобры»: передняя цилиарная артерия, прежде чем зайти в эмиссарий, расширяется, напоминая по внешнему миру головку кобры. Отмечают меньшую глубину передней камеры у больных с ОУГ по сравнению со здоровыми лицами. Установлено, что по сравнению со здоровыми глазами по мере прогрессирования болезни увеличивается длина оси глаза и особенно длина заднего отдела глазного яблока (на 0,3-0,4 мм – до 0,66 мм в терминальной стадии). Это происходит за счет растяжения оболочек заднего отдела глаза и вследствие смещения хрусталика кпереди. При глаукоме отмечается ретенция водянистой влаги в заднем отделе глазного яблока. В заднем отделе по сравнению с передней камерой наблюдают увеличение давления вследствие нарушения обмена витреальной жидкости и возрастного уменьшения проницаемости тканевых (сетчатки, хориоидеи) структур.
Трофические изменения радужки характеризуются атрофией зрачкового пояса в сочетании с деструкцией пигментной каймы и проникновением пигментных гранул в толщу стромы. Позднее с помощью ФАГ обнаруживают ишемические зоны в радужке, изменения калибра сосудов, микроаневризмы. Трофические нарушения в цилиарном теле заключаются в истончении, укорочении, нарушении их правильного расположения, изменяется цвет отростков – из коричневого они становятся серыми или желтыми.
УПК всегда открыт, чаще бывает широким или средней ширины. Более резко по сравнению со здоровыми выражены помутнение и уплотнение (склероз) трабекулярного аппарата. Часто наблюдается экзогенная пигментация трабекулы.
Изменения в сетчатке заключаются в истончении слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, появлении полосчатых дугообразных дефектов, идущих от ДЗН к парацентральной зоне.
Глаукоматозная атрофия зрительного нерва начинается с побледнения дна физиологической экскавации и ее расширения с дальнейшим превращением в «блюдцеобразную» экскавацию (рис.10). В дальнейшем происходит углубление и вытягивание экскавации в вертикальном направлении с «прорывом» к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном направлении. В поздней стадии простой глаукомы экскавация становится тотальной и глубокой. ДЗН почти полностью исчезает, на его месте видна перфорированная решетчатая пластинка склеры. Атрофия захватывает не только нерв, но и часть сосудистой вокруг него. При офтальмоскопии вокруг ДЗН видно белое, желтоватое или розовое кольцо – halo glaucomatosus (рис. 11, 12).
Рис. 10. Соотношение экскавации к ДЗН: А – небольшая физиологическая экскавация: а – преламинарный слой, б – ламинарный слой, в – постламинарный слой; Б – большая физиологическая экскавация; В – тотальная глаукоматозная экскавация.
Рис.
11. Развитая глаукоматозная экскавация
в сочетании с перипапиллярными
изменениями:
-
зона – на периферии,
- зона – по центру.
Рис. 12. Прогрессирование глаукоматозной эксаквации (схема):
А – нормальный ДЗН с маловыраженной физиологической экскавацией и соотношением экскавации к диску 0,2.
Б – концентрическое расширение и увеличение экскавации до 0,5. Отверстия в решетчатой пластинке небольшие и круглые.
В – нижнетемпоральное смещение зоны экскавации и штрихообразные геморрагии по краю диска. Потеря нервных волокон касается нижней части головки зрительного нерва, экскавация в этой зоне увеличивается, становится овальной, а поры в нижней части – большими и овальными.
Г – смещение экскавации кверху так, что вся она становится овальной. Потеря зрительных волокон касается и верхней части зрительного нерва, поры в верхней части решетчатой пластинки становятся овальными.
Д – диск с выраженной потерей нервных волокон в верхнем, нижнем и темпоральном сегментах. Это свидетельствует о выраженных изменениях зрительного нерва и щелеобразных отверстиях решетчатой пластинки. Прогрессирующая потеря волокон в назальной части определяется расположенными в этой зоне центральными кровеносными сосудами, выходящими из диска.
Е – тотальная экскавация во всех сегментах диска, побледнение зрительного нерва и щелеобразные отверстия решетчатой пластинки.
Рис.13. Стадии глаукоматозной экскавации: а-начальная, в-развитая, с-далекозашедшая, d-терминальная