2. Полипоз ободочной кишки. Классификация. Клиника, диагностика, лечебная тактика.

Полип толстой кишки — это полип (мясистый нарост), образующийся на внутренней поверхности ободочной кишки. Полипы толстой кишки обычно не ассоциируются с какими-либо симптомами. Иногда могут становиться причиной кровотечения в кишечник, реже — боли, диареи или запора. Полипы толстой кишки требуют повышенного внимания из-за вероятности наличия в них злокачественных сегментов и риска перерождения доброкачественных полипов толстой кишки через некоторое время в злокачественные новообразования.

Так как большинство полипов не вызывают каких-либо симптомов, то их, как правило, обнаруживают во время медицинского обследования: 

• ректороманоскопии с гибким инструментом,

• бариевой клизмы (англ. Barium enema), 

• колоноскопии или виртуальной колоноскопии.

По установившейся практике обнаруженные полипы удаляются во время колоноскопии при помощи петли для полипэктомии (англ. polypectomy snare) или щипцов для биопсии (англ. biopsy forceps). В случае, если во время ректороманоскопии или во время какой-либо другой диагностической процедуры были обнаружены аденоматозные полипы, то пациенту придётся пройти и процедуру колоноскопии — для удаления полипов. Несмотря на то что злокачественные сегменты, как правило, не выявляются в полипах размером менее 2,5 см, удалению подлежат все обнаруженные полипы, чтобы снизить в будущем вероятность образования рака толстой кишки.

После удаления аденоматозных полипов последующие повторные процедуры колоноскопии проводятся, как правило, через каждые 3-5 лет.

Большинство полипов толстой кишки могут быть распределены по группам как спорадические.

По своему гистологическому строению полипы толстой кишки делятся на:

• гиперпластические (2 %)

• железистые (51,6 %)

• железисто-ворсинчатые (21,5 %)

• ворсинчатые (14,7 %)

Отмечено, что величина полипа влияет на риск его малигнизации – чем она больше, чем выше риск злокачественного перерождения полипа.

Кроме того, полипы толстой кишки могут быть:

• одиночные

• множественные

Различают также диффузный (семейный) полипоз. При этом заболевании отмечается значительное число полипов, причем не только в толстой кишке. Стоит отметить, что число полипов также влияет на риск малигнизации. Он выше при множественных полипах (достигает 20%). Одиночные полипы малигнизируются реже - в 1-4% случаев.

При семейном полипозе риск злокачественного перерождения довольно значительный и достигает 80-100 %.

Ворсинчатая опухоль обычно при внешнем осмотре (посредством ректороманоскопии или колоноскопии) бывает красноватого цвета благодаря обилию кровеносных сосудов в ней. Такие сосудики обычно легко травмируются и кровоточат, что важно учитывать, так как это не является признаком малигнизации, а лишь характерная их особенность.

Клиника:

Обычно на наличие полипов не указывают какие-либо внешние проявления, и зачастую они обнаруживаются случайно при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании толстой кишки. В некоторых случаях может наблюдаться выделение крови или слизи из полипа, нарушение нормального функционирования кишечника, в редких случаях – появление боли в животе.

Клинические симптомы полипов ободочной кишки очень разнообразны и далеко не специфичны – это усложняет диагностику заболевания и объясняет тот факт, что полипы ободочной кишки нередко путают, например, с дизентерией. Так, одним из симптомов заболевания являются запоры и диарея, причем, часто встречается их периодическое чередование. При этом жидкий стул сопровождается выделением слизи и крови, из-за чего больного могут госпитализировать в инфекционное отделение.

Но немаловажно отметить тот факт, что большинство полипов ободочной кишки на начальной стадии развития заболевания никак не проявляют себя, зачастую симптомы этой болезни проявляются позже – когда полипы начинают расти и увеличиваться в размерах. На начальной же стадии заболевания основным симптомом, на который может обратить внимание больной, является дискомфорт в кишечнике. Однако когда развивается одиночный полип, даже данный симптом может быть смазанным или вовсе отсутствовать.

Следует также отметить, что в начале заболевания кровотечения могут быть достаточно редкими, далее же по мере развития процесса становятся постоянными и довольно обильными. Причем, если полипы расположены низко, то кровь имеет ярко-алый цвет, при более высоком расположении кровь становится более темной – это объясняется тем, что она смешивается с каловыми массами. Регулярная потеря крови с течением времени нередко вызывает анемию.

Помимо основных симптомов (диарея, запор, кровотечения, анемия) заболевание проявляется также такими симптомами как общая слабость, головные боли, головокружение, боли в животе (нижнем отделе левой половине живота), боли в прямой кишке. В некоторых случаях на фоне данного заболевания развивается кишечная непроходимость, инвагинация (состояние, при котором один участок кишки внедряется в другой), также нередко случается выпадение отдельных полипов.

Так или иначе, но чаще всего полипы ободочной кишки обнаруживаются случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании толстой кишки. Невозможно диагностировать наличие полипов, ориентируясь только исключительно на наличие тех или иных клинических симптомов. Для проведения исследования требуется предварительная подготовка толстой кишки (применяются седативные препараты) – это позволяет уменьшить неприятные ощущения и делает процедуру практически безболезненной.

Лечение:

Лечение полипов только оперативное. Никакие консервативные методы, которые помогают избавится от полипа без хирургического вмешательства, нет.

Сегодня только оперативное удаление полипов с помощью эндоскопа позволяет полностью излечить пациента. Наиболее распространенными методами хирургического лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки являются:

• иссечение полипа (полипэктомия) с помощью ректоскопа или колоноскопа путем электрокоагуляции его ножки.

• трансанальное иссечение полипа.

• колотомия или резекция кишки с опухолью.

• трансанальная резекция прямой кишки с формированием аноректального анастомоза.

• трансанальное эндомикрохирургическое иссечение полипа.

Основной и самый простой метод лечения полипов – это иссечение его при колоноскопии или ректороманоскопии. Для это в прямую кишку вводится операционный колоноскоп. От обычного колоноскопа он отличается возможностью введения через него в просвет прямой или толстой кишки особой петли. Эта петля при пропускании через нее тока нагревается до высокой температуры. Она «накидывается» на полип и далее врач как бы срезает его петлей.

Независимо от метода лечения полипов, они используются только после особой подготовки толстой кишки с помощью слабительных и очистительных клизм. Такая подготовка служит также профилактикой осложнений.

При значительном размере полипа или его малигнизации проводится иссечение части пораженной кишки – резекция. После этого части кишки соединяются – создается анастомоз.

Среди осложнений операции удаления полипа наиболее частым является кровотечение.

Если во время гистологического исследования в полипе были выявлены места перехода полипа в аденокарциному, следует обязательно провести повторную колоноскопию с биопсией из ложа полипа для последующего контрольного гистологического или цитологического исследования.

В случае выявления в биоптате ложе полипа признаков злокачественности принимается решение о радикальной операции.

Так как полипы считаются предраком и всегда имеется возможность их рецидивирования, особенно в первые 2 года после операции, такие пациенты должны быть взяты на диспансерный учет и каждые полгода проводить контрольные осмотры у врача-проктолога.

После удаления полипов, претерпевших злокачественное перерождение, в первый год пациент должен проходить контрольный осмотр каждый месяц, а во второй год – каждые 3 месяца. Далее осмотры проводятся раз в полгода.

Рецидивирование полипов

В первые два года после иссечения полипа риск развития рецидива встречается у 13 % пациентов. Риск развития новых полипов в других отделах толстого кишечника составляет до 7 %.