Экзаменационный билет № 1

1. Классификация заболеваний щитовидной железы. Специальные методы исследования.

Щитовидная железа расположена на передней поверхности шеи, состоит из двух долей - правой и левой, добавочной пирамидальной доли (выражена не всегда) и перешейка, соединяющего доли. В норме размеры долей щитовидной железы примерно равны 4х2х2 см, толщина перешейка чаще всего не превышает 4-5 мм. Объем щитовидной железы в норме у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин - 25 мл.

• Щитовидная железа секретирует тироксин, трийодтиронин (контролируют обмен веществ и энергии, процессы роста, созревания тканей и органов), нейодированный гормон – тиреокальцитонин (один из факторов регулирующих обмен кальция в клетках, участник процессов роста и развития костного аппарата (наряду с другими гормонами))

Нормальные значения уровней гормонов щитовидной железы:

Тироксин (Т4) 50-120

Трииодтиронин (Т3) 1,1-2,9 нмоль/л

• Этиологическая классификация заболеваний ЩЖ

I. Аутоиммунные тиреопатии

1.Болезнь Грейвса

• Изолированная тиреопатия

• С экстратиреоидными проявлениями (эндокринная офтальмопатия)

2. Аутоиммунный тиреоидит

2.1 Хронический

2.2 Транзиторный

• 2.2.1 Безболевой («молчащий»)

• 2.2.2 Послеродовый

• 2.2.3 Цитокин-индуцированный

II Коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб

1. Диффузный эутиреоидный зоб

2. Узловой и многоузловой эутиреодный зоб

2.1 С функциональной автономией

2.2 Без функциональной автономии

III Инфекционные тиреопатии

1. Подострый тиреоидит

• очаговый

• диффузный

2. Острый тиреоидит (диффузный или очаговый)

• гнойный

• негнойный

3. Хронические тиреоидиты:

• а) аутоимунный тиреоидит (атрофическая форма)

• б) фиброзно-инвазивний (Риделя)

• в) специфические тиреоидитиы(туберкулезный, сифилитический, септикомикозный)

• г) вызванные физическими или химическими факторами

• д) паразитарные

IV Опухоли

1. Злокачественные:

• 1.1папиллярный рак (около 80% всех форм)

  • фолликулярный рак (15%)

  • медуллярный рак (3%) 

• 1.4недифференцированный рак (1%) 

  • плоскоклеточный рак (1%)

2. Доброкачественные 

V Врожденные (наследственные тиреопатии)

VI Заболевания щитовидной железы при заболевании других органов и систем

Функциональная (синдомальная) классификация заболеваний ЩЖ

Синдром тиреотоксикоза

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ

• Болезнь Грейвса

• Многоузловой токсический зоб

II. Тиреотоксикоз обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ (хорионэпителиома, struma ovarii)

III. Тиреотоксикоз не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ

• Медикаментозный тиреотоксикоз

• Тиреотоксическая фаза деструктивных тиреоидитов (подострый, послеродовый)

По степени тяжести тиреотоксикоза

- Легкая-

ЧСС до 100 в мин, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук

-Средняя-

ЧСС 100-120 в мин, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена

- Тяжелая-

ЧСС более 120 в мин, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена

Субклиничесий- устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической симптоматике

Манифестный- имеется развернутая клиническая симптоматика

Осложненный- наличие осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела)

Синдром гипотиреоза

1.  Первичный гипотиреоз

1.1.Обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы:

• Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития щитовидной железы (врожденный гипотиреоз)

• Послеоперационный гипотиреоз

• Пострадиационный гипотиреоз

• Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы (аутиоиммунный тиреоидит, исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз)

• Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы

• Гипотиреоз на фоне новообразований щитовидной железы.

1.2.гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза гормонов щитовидной железы:

• эндемический зоб с гипотиреозом

• спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы)

• медикаментозный гипотиреоз (прем тиреостатиков (Тирозол, Мерказолил, Тиреостат,Пропицил и ряда других препаратов)

• зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества

2. Вторичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипофизарной зоны и снижением секреции тиреотропина):

-ишемия аденогипофиза вследствие обильной кровопотери во время родов или травмы;

-воспалительные процессы в области гипофиза;

-опухоль, исходящая из тиреотропинпродуцирующих клеток гипофиза;

-лекарственные воздействия (длительное лечение большими дозами резерпина, леводопа, парлодела и др.);

-аутоиммунное поражение гипофиза.

3. Третичный гипотиреоз (обусловлен поражением гипоталамуса и снижением секреции тиреолиберина):

• воспалительные процессы в области гипоталамуса;

• черепно-мозговые травмы;

• опухоли головного мозга;

• лечение препаратами серотонина.

4. Периферический гипотиреоз (вследствие инактивации тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижения чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам):

• инактивация тиреоидных гормонов антителами в процессе циркуляции;

• семейное снижение чувствительности рецепторов тиреоидзависимых периферических тканей к тиреоидным гормонам;

• нарушение конверсии Т4 в Т3 в печени и почках;

• избирательная резистентность к Т4 (дефект транспорта Т4 через плазменную мембрану в цитозоль клетки).

Заболевания ЩЖ, протекающие без нарушения функции ЩЖ

1. Эутиреоидный зоб

• Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов

• Зоб, обусловленный зобогенными веществами

II. Тиреоидная неоплазия

• 2.1.доброкачественные опухоли щитовидной железы 2.1.1. аденома 2.1.2. тератома

• 2.2. злокачественные опухоли 2.2.1. папиллярная карцинома 2.2.2. фолликулярная карцинома 2.2.3. медулярная карцинома недифферинцируемая карцинома 2.2.5. другие злокачественные опухоли щитовидной железы (саркома, лимфома, эпидермоидная карцинома)

III. Тиреоидиты

Общепризнанна классификация с разделением зоба по размерам, форме и функциональному состоянию.

В России различают 5 степеней увеличения щитовидной железы: 

0 - железа не прощупывается и не видна.  I - железа прощупывается, но не заметна при глотании.  II - железа видна при глотании, хорошо прощупываются обе доли и перешеек.  III - железа видна на глаз, у больного так называемая "толстая шея".  IV - железа больших размеров, изменяет форму шеи.  V - зоб достигает очень больших размеров, вызывает деформацию шеи и сдавливает средостение

Классификация, принятая ВОЗ

0 - зоба нет I - размеры зоба больше величины дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.  III - зоб пальпируется и виден на глаз

Методы исследования

Расспрос.

Жалобы, высказываемые пациентами при различных заболеваниях щитовидной железы, зависят от характера функциональных нарушений (тиреотоксикоз, гипотиреоз) и степени увеличения щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы вызывает жалобы на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (зоб). При больших размерах железы пациент может испытывать чувство "кома в горле", ощущение инородного тела при глотании, осиплость голоса, сухой кашель, дисфагию.

При беседе с больным необходимо прежде всего выяснить место проживания, что позволяет выделить эндемический и спорадический зоб, а также уточнить, не подвергался ли больной воздействию проникающей радиации. Жалобы могут широко варьировать в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. При эутиреоидном зобе они будут связаны с увеличением щитовидной железы, при тиреотоксикозе спектр жалоб будет необычайно разнообразным, что обусловлено нарушением функции ряда органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварения; обменными нарушениями и др.). Совсем иной, противоположный спектр жалоб будет наблюдаться у пациентов с гипотиреозом.

Физикальное обследование.

Осмотр позволяет установить наличие зоба, характер поражения (диффузный зоб, узловой), локализацию узлов, подвижность железы при глотании, характерные для нарушения функции щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз) внешние проявления болезни. Важен осмотр лица больного — спокойное при эутиреоидном состоянии, амимичное, одутловатое при гипотиреозе, беспокойное, худощавое с широко раскрытыми глазами и испуганным взглядом — при тиреотоксикозе. При осмотре пациента с загрудинным зобом иногда видно набухание подкожных вен шеи и передней поверхности грудной клетки. Сдавление симпатического ствола вызывает синдром Бернара—Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Пальпацию

железы лучше проводить в положении больного сидя спиной к врачу, а голова больного должна быть слегка наклонена вперед и вниз. При этом мышцы шеи расслабляются и железа становится более доступной исследованию. При загрудинном расположении железы исследование лучше проводить в положении больного лежа с подложенной под плечи подушкой. Узловые образования менее 1 см в диаметре часто не пальпируются и являются случайной находкой при УЗИ.

Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы (по О. В. Николаеву, 1955):

0 степень — железа нормальной величины (не видна, не пальпируется);

1 степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотательных движениях;

II степень — железа видна во время глотания и хорошо прощупывается, но форма шеи не изменена;

III степень — железа заметна при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид "толстой шеи";

IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;

V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.

Международная классификация зоба (ВОЗ, 1994): 0-я степень — зоба нет.

1-я степень — размеры доли больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден.

2-я степень — зоб пальпируется и виден на глаз.

Во всех случаях необходимо пальпировать лимфатические узлы шеи.

При анализе анамнеза, данных объективного исследования можно определить, на каком функциональном фоне (эутиреоидное состояние, тиреотоксикоз, гипотиреоз) развивается заболевание щитовидной железы.

Инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование области шеи и органов грудной клетки

помогает выявить участки кальцификации щитовидной железы, наблюдающиеся при раке лого органа, сдавление или смешение трахеи и пищевода (чаще при загрудинном зобе), установить возможное метастатическое поражение легких. Более подробную информацию об изменениях структуры щитовидной железы, взаиморасположении органов шеи, наличии патологических образований дает ультразвуковое исследование. При необходимости производят компьютерную томографию (КГ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

с использованием современных аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения занимает лидирующие позиции в диагностике заболеваний щитовидной железы. Основными преимуществами УЗИ являются неинвазивный характер, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, а также других диагностических и лечебных процедур под ультразвуковым наведением. Метод позволяет с большой точностью определить размеры железы, рассчитать ее объем, массу и степень кровоснабжения.

Нормальный объем щитовидной железы для мужчин — до 25 мл, для женщин — до 18 мл.

Объем каждой доли щитовидной железы рассчитывают по формуле:

V = А-В-С-0,479,

где А — длина доли; В — толщина доли; С — ширина доли щитовидной железы (в см), 0,479 — коэффициент коррекции на эллипсовидную форму доли.

С помощью УЗИ можно установить диффузный или узловой (многоузловой) характер поражения щитовидной железы, ее кистозную трансформацию, а также локализацию, размеры, структуру, плотность и другие УЗ-характеристики. Исследование позволяет оценить топографоанатомические взаимоотношения органов шеи, состояние регионарных лимфатических узлов.

Биопсия щитовидной железы

обязательна у всех больных не только при подозрении на рак, но и при любом узловом и диффузном зобе. Ее следует проводить перед операцией путем чрескожной пункции железы и интраоперационно. Сочетание УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией (УЗИ+ТАБ) признано "золотым стандартом" в диагностике заболеваний щитовидной железы. По чувствительности и специфичности ТАБ превосходит другие методы инструментальной диагностики, достигая 80—90 %. Для получения адекватного материала для цитологического исследования необходимо полипозиционное исследование из 3—5 точек. Результат биопсии учитывают при дифференциальной диагностике, определении показаний к оперативному вмешательству, установлении его объема. Необходимо пунктировать и увеличенные регионарные лимфатические узлы. Отсутствие в пунктате опухолевых клеток не исключает полностью раковое поражение щитовидной железы.

Определение поглощения I ¹³¹ щитовидной железой

с помощью сцинтилляционного датчика позволяет оценить функцию щитовидной железы как по проценту поглощаемого ею радиоактивного йода, так и по скорости его накопления.

В норме поглощение I¹³¹ щитовидной железой через 2 ч составляет 5—10 %, через 24 ч — 20—30 %. Повышение поглощения I¹³¹ наблюдается при гипертиреозе, понижение — при гипотиреозе.

Период полураспада I¹³¹' — около 8 сут, поэтому в последнее время часто применяют I¹²³ с периодом полураспада 2 '/₄ ч или Тс^99т (пертехнетат) с периодом полураспада 5 ч.

Радионуклидное сканирование щитовидной железы

основано на определении пространственного распределения I¹³¹ в щитовидной железе. Это позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить узловые образования с разной степенью поглощения изотопа (автономную аденому, опухоль, кисты, аберрантную тиреоидную ткань, функционирующие мета отнял ракм щитовидной железы). УЗИ позволяет гакже оценить функциональную активность железы при диффузном токсическом зобе. Повышенное накопление I¹³' автономной аденомой (узлом) указывает на его функциональную гиперактивность ("горячий" узел).

Узел, не накапливающий радиофармпрепарат (РФП), называют "холодным". Такие узлы в 10—15 % наблюдений бывают злокачественной природы. Не накапливают РФП также кисты, участки фиброза, кальцификаты щитовидной железы. В последние годы для сканирования чаще применяют Тс^99т и I¹²³, обладающие меньшей лучевой нагрузкой на организм.

Ларингоскопию

проводят у каждого больного с зобом даже при отсутствии изменений голса. При этом может быть выявлен скрытый паралич голосовых связок, обусловленный вовлечением в патологический процесс возвратных гортанных нервов.

Ангиографию с контрастированием крупных сосудов (сонных артерий, яремных вен и др.)

применяют для уточнения взаимоотношения большого зоба с сосудами шеи. Для этих целей в последние годы используют УЗИ, КТ иМРТ.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы

является наиболее достоверным методом, отражающим ее функциональное состояние. С помощью радиоиммунологических методов определяют в сыворотке крови

• уровень общего Т₄ (норма 64—150 нмоль/л),

• свободного Т₄ (норма 10—26 пмоль/л),

• общего Т₃ (норма 1,2—2,8 нмоль/л),

• свободного Т₃ (норма 3,4—8,0 пмоль/л).

Повышение содержания тиреоглобулина в своротке крови используют в диагностике тиреотоксикоза, воспалительных заболеваний и повреждений, рецидивов или метастазов дифференцированного рака щитовидной железы. Большое количество тиреоглобулина выделяется в кровь при операциях на щитовидной железе. При эндемическом и спорадическом зобе уровень тиреоглобулина обычно коррелирует с объемом щитовидной железы.

• Определение уровня ТТГ (тиреотропина, норма 0,5—5,0 мЕД/л)

высокочувствительными методами позволяет судить о функциональном состоянии щитовидной железы, установить взаимосвязь функции гипоталамуса, гипофиза и щитовидной железы.

Определение уровня тиреокалъцитонина является одним из важнейших критериев диагностики медуллярного рака щитовидной железы, С-клеточной гиперплазии, а также своевременного выявления рецидива рака после проведенного радикального лечения. Указанный метод применяют в обследовании членов семей пациентов с синдромом множественной эндокринной неоплазии II типа

(МЭН-IIА) — сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы, гиперплазии или аденомы паращитовидных желез.

МЭН-IIБ — медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, множественный нейроматоз слизистых оболочек, деформации скелета.

Среди функциональных проб наиболее часто используется проба с тиреолиберином

(тиреотропин-рилизинг-гормон, ТРГ), которая дает точную информацию о нарушениях, возникающих на уровне гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы. Эта проба применяется для контроля лечения тиреоидными гормонами. У практически здоровых лиц уровень ТТГ в сыворотке крови в ответ на введение ТРГ повышается более чем в 5 раз по сравнению с исходным.

При диффузном токсическом зобе повышения ТТГ в ответ на введение ТРГ не отмечается.

Особенно важен тест с тиреолиберином при гипотиреозе.

При первичном гипотиреозе, связанном с поражением щитовидной железы, концентрация ТТГ в сыворотке крови при проведении пробы может увеличиваться в 20 раз и более по сравнению с исходной, которая выше, чем в норме. При вторичном гипотиреозе (гипофизарный гипотиреоз) уровень ТТГ низкий или нормальный, а реакция на введение ТРГ отсутствует. При третичном гипотиреозе, обусловленном поражением гипоталамуса и нарушением функции эндогенного ТРГ, уровень ТТГ не повышен и увеличивается на стимуляцию ТРГ.

Исследование аутоантител к различным компонентам ткани щитовидной железы

включает определение уровня аутоантител к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе (микросомальному антигену), ко второму коллоидному антигену, к рецептору ТТГ (тиреоидстимулирующих, тиреоидблокирующих). Выявление повышенного уровня аутоантител характерно для различных аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы могут развиваться на фоне нормальной функциональной активности (эутиреоз), повышенной функциональной активности (гипертиреоз, тиреотоксикоз) и сниженной функциональной активности (гипотиреоз).

Гипертиреоз — повышение функциональной активности самой щитовидной железы (может быть физиологическим и патологическим).

Тиреотоксикоз — синдром, вызванный стойким и длительным избытком в организме тиреоидных гормонов, развивающийся при различных заболеваниях и патологических состояниях организма.

Тиреотоксикоз наблюдается при ряде заболеваний щитовидной железы — диффузном токсическом зобе (ДТЗ), токсической аденоме, многоузловом токсическом зобе, подостром тиреоидите (первые 1—2 нед), аутоиммунном тиреоидитс ("хаситоксикоз"), послеродовом (немом, безболевом) тиреоидите, фолликулярном раке Среди других причин тиреотоксикоза» не связаных с поражением щитовидной железы, наиболее часто называют следующие: struma ovarii (эктопированная ткань щитовидной железы), аденому гипофиза, хорионэпителиому, метастазы фолликулярного рака, артифициальный тиреотоксикоз и др.

Гипотиреоз — синдром, обусловленный длительным стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.