I етап — первинне оцінювання стану пацієнта

Збирання даних. Суб'єктивне обстеження (уявлення пацієнта про стан здоров'я)

• основні етапи та умови життя, спадковість;

• психічний соціальний стан.

• Об'єктивне обстеження (поточне спостереження):

  • фізичний огляд;

  • додаткова інформація: лабораторні дослідження;

  • консультації;

  • записи та звіти.

• При об'єктивному обстеженні пацієнта слід звертати увагу на такі чинники:

  • зовнішній вигляд (утома);

  • вираз обличчя (бідна міміка, потухлий погляд);

  • порушення гостроти слуху;

  • порушення гостроти зору;

  • порушення мовлення;

  • порушення рухової активності;

  • порушення інтелекту тощо.

Відтак оцінити психічний стан пацієнта, його поведінку: зробити висновок що емоційний статус пацієнта, замкнутий або комунікабельний, чи знижена пізнавальна здібність, чи відстає в розвитку тощо.

Психологічна діагностика тісно пов'язана із з'ясуванням соціального статусу пацієнта. Від соціальних чинників залежить і психологічний, і духовний яз пацієнта, що може стати причиною порушення потреби у спілкуванні.

Визначення – це перша фаза медсестринського процесу. Дії медсестри спрямовані на збирання інформації, що стосується пацієнта, його родини чи громади з метою ідентифікації потреб, проблем і реакцій пацієнта. Дані збираються по систематизованому зразку, використовуючи бесіду чи історію здоров’я, фізичний огляд, результати аналізів та інші джерела.

II етап — виявлення та формулювання проблем. Медсестринська діагностика:

• аналіз даних;

• їх синтез;

• визначення проблеми та підтвердження пацієнтом її існування.

Після первинної оцінки стану пацієнта і запису отриманої інформації до листка медсестринської оцінки медсестра узагальнює її, аналізує і робить певні висновки. Вони і стають проблемами, які є предметом медсестринського догляду.

Під час цього етапу дані, зібрані під час фази визначення, критично аналізуються й інтерпретуються. Виходячи з потреб, проблем і реакцій пацієнта робляться висновки. Потім медсестринські діагнози ідентифікуються, і основна увага зосереджується на інших фазах. На підставі медсестринського діагнозу розробляється план догляду за пацієнтом, а потім здійснюється й оцінюється.

Теорія обробки інформації

Після розпитування, перегляду відповідних медичних записів та огляду пацієнта медсестра повинна синтезувати ці відомості. Це є цілий комплекс завдань; процес обробки інформації вимагає пізнавальних навичок логічного та індуктивного (дедуктивного) мислення так само добре, як і процес прийняття рішень та діагностичний процес.

Теорія обробки інформації може бути використана для групування даних та встановлення діагнозу.

Науково доведено, що людина може водночас обробляти від п’яти до семи частин інформації. Йдучи цим шляхом, медсестра може бачити кожну відповідну частину в цілому. Дослідження вказують, що досвідчені медсестри можуть встановити правильний діагноз на основі навіть незначної кількості інформації. Збирання та сам процес обробки інформації може проходити індуктивно (від специфічного явища до загального) чи дедуктивно (від загального до специфічного). Обидва підходи використовуються медсестрами для ідентифікації та вирішення проблем.

Процес діагностичного обмірковування використовується для вироблення вірних клінічних діагнозів про проблеми пацієнта. Це комплексний процес, який складається з декількох взаємопов’язаних кроків. На нього впливають різні фактори, особливо діагностуючої особи та пацієнта.

Найчастіше в цей процес включать:

• Взаємовідносини діагностуючої особи (медсестри) та пацієнта.

• Початок процесу.

• Збирання індивідуальних даних.

• Групування отриманих даних.

• Ідентифікація (встановлення) можливих діагнозів.

• Збирання специфічних відомостей.

• Формулювання діагнозу.

Третій етап медсестринського процесу: планування медсестринського догляду.

Планування медсестринських втручань, як і оцінка стану пацієнта, визначається вибраною моделлю медсестринської справи.

ІІІ етап — планування догляду разом із пацієнтом або його родичами:

• встановлення пріоритетів;

• визначення необхід­них ресурсів;

• встановлення можли­вих результатів роботи з пацієнтом(кінцевий ви­хід);

• написання плану ро­боти.

• У фазі планування розробляються стратегії запобігання, зменшення чи усунення проблем, що були встановлені медсестринським діагнозом.

Етап планування складається з декількох кроків:

1. Установлення пріоритетів проблеми, визначеної медсестрою.

2. Обговорення з пацієнтом засобів вирішення та запобігання проблемі.

3. Письмові вказівки медсестри, що приведуть до досягнення запропонованих результатів.

4. Запис медсестринського діагнозу, результатів сестринського втручання у встановленому порядку в план догляду за пацієнтом.