Риногенные глазничные осложнения и реактивные изменения (отек век и ретробульбарпой клетчатки, периостит,

субпериостальнын абсцесс, ретробульбарный абсцесс,

флегмона глазницы и др.)

Выявить характерные жалобы на головную боль, боль в об­ласти глаза, повышение температуры тела до септической, тошноту, асимметрию лица, затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, отек и гиперемию век, снижение зрения;

• установить причину (синуситы), начало и особенности те­ чения заболевания, сведения о проведенном лечении;

• при осмотре выявить признаки заболевания: асимметрию лица, экзофтальм, нарушение подвижности глазного яб­ лока, припухлость окологлазничной клетчатки, покрасне­ ние кожи век, наличие свища века или корня носа, вялость;

• при пальпации определить болезненность стенок глаз­ ницы;

• при риноскопии обнаружить гиперемию и отек слизистой оболочки носа, патологическое отделяемое в носовых хо­ дах, хоанах и на задней стенке глотки;

• назначить необходимые исследования: клинический анализ крови, определение группы крови, резус-фактора, гемостаза, рентгенографию околоносовых пазух, носа и глазницы;

• проверить состояние носового дыхания и обоняния, опре­ делить остроту зрения, в случае необходимости произ­ вести пункцию околоносовых пазух;

• проанализировать результаты исследований;

• организовать консультации педиатра, окулиста, невропа­ толога;

• дифференцировать от мукоцеле (нормальная температура, отсутствие болезненности при пальпации), установить форму глазничного осложнения;

• обосновать клинический диагноз;

• установить показания к хирургическому лечению (вскры­ тие пазух с созданием широкого соустья с полостью носа при гнойных формах глазничного осложнения);

• разработать план консервативного лечения: усиленная противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенси­ билизирующая, симптоматическая терапия, физиотера­ пия, анемизация слизистой оболочки полости носа;

• произвести операцию — вскрытие пазухи с созданием ши­ рокого сообщения с полостью носа;

• в случае неэффективности проводимой терапии осуще­ ствить корректировку тактики лечения.

346

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 347

Риногенные внутричерепные осложнения

(субдуральный и экстрадуральный абсцессы, абсцесс мозга,

менингит, тромбофлебит кавернозного синуса и др.)

Выявить характерные жалобы на головную боль, повыше­ние температуры тела до септической, тошноту, рвоту, голово­кружение, нарушение чувствительности кожи и слизистых оболочек, судороги, затрудненное носовое дыхание, выделе­ния из носа;

• установить причину (воспаление околоносовых пазух), на­ чало и развитие заболевания, проводимое лечение;

• при обследовании выявить вялость, заторможенность, сон­ ливость, наличие менингеальных симптомов, брадикардию, рвоту, не связанную с приемом пищи, снижение зрения;

• при риноскопии выявить гиперемию и отек слизистой обо­ лочки полости носа, патологическое отделяемое в носовых ходах, затрудненное дыхание через нос;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови, резус- фактора, рентгенографию околоносовых пазух и органов грудной клетки, электрокардио-, электроэнцефало- и эхо- энцефалографию, исследование цереброспинальной жид­ кости, бактериологическое исследование отделяемого из носа и пазух;

• самостоятельно произвести спинномозговую пункцию;

• обосновать необходимость консультаций окулиста, невро­ патолога, инфекциониста, педиатра;

• дифференцировать от кровоизлияния в мозг (результаты анализа крови, высокое АД), опухоли мозга (отсутствие из­ менений в полости носа и околоносовых пазухах);

• установить диагноз;

• разработать комплексный план лечения в зависимости от формы внутричерепного процесса, характера поражения околоносовых пазух, возраста больного (массивная анти­ бактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, дезинтоксикационная, дегидратационная или регидратационная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия);

• установить показания к хирургическому лечению, объем операции и срочность ее выполнения;

• произвести операцию — вскрытие пораженных околоносо­ вых пазух с обнажением твердой мозговой оболочки пере­ дней черепной ямки и пункцией вещества мозга при гной­ ных внутричерепных осложнениях;

• выполнить санирующие операции на околоносовых пазу­ хах при негнойных внутричерепных осложнениях и хрони­ ческом воспалении пазух;

• определить необходимость коррекции проводимого лече­ ния;

• подготовить рекомендации для врача поликлиники по дальнейшему ведению больного (диспансерное наблюде­ ние, санаторно-курортное лечение, ЛФК).

Опухоли носа и околоносовых пазух

(ангиома носовой перегородки, папиллома, аденома, хондрома, эстезяонейробластома и др.)

Выявить характерные жалобы на затрудненное дыхание, ощущение тяжести в носовой полости, периодически возни­кающие носовые кровотечения (при кровоточащем полипе), нарушение обоняния, выделения из носа с неприятным запа­хом, головную боль, деформацию лица, экзофтальм;

• установить начало и особенности развития заболевания, сведения о проведенном ранее лечении, наличие в про­ шлом хронических заболеваний околоносовых пазух;

• при внешнем осмотре выявить деформацию лица, экзоф­ тальм, отсутствие носового дыхания;

• при осмотре носовой полости (передняя и задняя риноско­ пия, микрориноскопия) обнаружить наличие новообразо­ вания, исходящего из носовой перегородки или стенок но­ совой полости (папиллома), с ровной поверхностью крас­ ного цвета;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, рентгенографию около­ носовых пазух, анализ мочи;

• произвести биопсию;

• проанализировать результаты исследований;

• организовать консультацию онколога;

• дифференцировать от злокачественной опухоли (резуль­ таты биопсии);

• обосновать клинический диагноз;

• выбрать метод хирургического удаления опухоли: с по­ мощью петли, криоаппликатора, ультразвука, лазера.

• определить показания к проведению в послеоперацион­ ном периоде противовоспалительной и противоотечной терапии;

• удалить опухоль и провести гистологическое исследова­ ние тканей;

348

• в послеоперационном периоде своевременно выявить при­ знаки осложнений и осуществить коррекцию тактики лече­ ния;

• установить показания к переводу больного в онкологиче­ ское отделение (злокачественный характер опухоли).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНА СЛУХА

Пороки и аномалии развития наружного уха (аиотия, микротия, околоушные придатки, околоушные свищи и др.)

Выявить жалобы на снижение слуха, аномалии развития ушной раковины;

• определить возможную причину развития аномалии (на­ личие аномалий у родственников, особенности протека­ ния беременности и родов у матери и т.д.);

• при осмотре установить наличие и вид аномалии ушной раковины, слухового прохода;

• при отоскопии установить атрезию слухового прохода, эк­ зостоз;

• назначить необходимые исследования: анализ крови, определение гемостаза, анализ мочи, фистулографию (при свищах), рентгенографию височных костей, аудиометрию;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план хирургического лечения (пластическая операция с целью устранения косметического дефекта);

• произвести операцию по устранению косметического де­ фекта;

• оценить эффективность лечения, в случае необходимости провести коррекцию.

Пороки и аномалии развития среднего и внутреннего уха

(агенезия, гипогенезия, дисгенезия и смешанные формы

нарушения органа слуха)

Выявить жалобы на снижение или полное отсутствие слуха;

• установить возможную причину аномалии (наследствен­ ность, влияние повреждающих факторов в антенатальном периоде развития и т.д.);

• при осмотре выявить выраженные изменения ушной рако­ вины;

• при отоскопии обнаружить атрезию слухового прохода;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 349

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, рентгенографию височной кости, томографию, аудиографию;

• обосновать клинический диагноз;

• составить план лечения (определить тип тимпанопла- стики);

• произвести тимпанопластику или ассистировать на опера­ ции;

• оценить эффективность лечения и осуществить его кор­ рекцию при наличии признаков осложнения;

• определить необходимость слухопротезирования.

Травмы уха

(ранения ушной раковины, слухового прохода,

барабанной перепонки, среднего и внутреннего уха,

ожог наружного уха)

Выявить характерные жалобы на кровотечение, боли в ухе, снижение слуха, возникшие после травмы;

• при осмотре установить наличие, степень выраженности и характер повреждения уха (отрыв, размозжение, ушиб, ране­ ние, укус, ожог и т.д.), его глубину, локализацию и размеры;

• уточнить обстоятельства и время травмы;

• назначить необходимые исследования: клинический анализ крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгеногра­ фию височных костей, основания черепа (по показаниям);

• определить необходимость консультаций нейрохирурга (наличие неврологических симптомов), невропатолога;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения (противовоспа­ лительная и симптоматическая терапия);

• выработать тактику оперативного лечения;

• при наличии кровотечения произвести его остановку;

• осуществить хирургическую обработку раны, ушивание раны;

• при появлении признаков внутричерепных осложнений (ликворея, менингит, энцефалит) организовать перевод больного в нейрохирургическое отделение.

Инородное тело (вклинившееся) наружного слухового прохода

Выявить жалобы на дискомфорт, боль в области слухового прохода, понижение слуха;

350

• при обследовании установить наличие инородного тела в слуховом проходе;

• дифференцировать от опухоли (данные анамнеза и резуль­ таты отоскопии);

• разработать план хирургического лечения;

• удалить инородное тело (крючком, заушным доступом);

• при появлении осложнения назначить противовоспали­ тельную и симптоматическую терапию.

Пернхондрнт ушной раковины

Выявить характерные жалобы на боль в ушной раковине с иррадиацией в голову и шею, припухлость и покраснение кожи ушной раковины, повышение температуры тела;

• уточнить начало заболевания, установить причину его раз­ вития (травма, укус насекомого, фурункулез наружного уха);

• выявить признаки заболевания: при внешнем осмотре — выраженную гиперемию, деформацию ушной раковины, болезненность при пальпации (кроме мочки);

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи;

• дифференцировать от рожистого воспаления (гиперемия и инфильтрация за пределами ушной раковины, поражена мочка уха);

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план консервативного лечения (противовоспа­ лительная, гипосенсибилизирующая терапия, физиотера­ пия);

• установить показания к хирургическому лечению и вы­ брать метод;

• произвести вскрытие инфильтратов с дренированием оча­ гов воспаления;

• в случае необходимости провести коррекцию назначен­ ного лечения.

Фурункул наружного слухового прохода

Выявить характерные жалобы на боль в ухе, особенно вы­раженную при надавливании на козелок, оттягивании ушной раковины и жевании, понижение слуха;

• собрать анамнез, установить возможную причину образо­ вания фурункула: хроническое заболевание среднего уха, наличие сахарного диабета у больного и его родственни-

КОНКРБТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 351

ков, установить частоту возникновения данного заболева­ния;

• при внешнем осмотре определить наличие в слуховом про­ ходе воспалительного инфильтрата конусовидной формы, после выделения стержня — углубление, из которого выде­ ляется гной;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, исследование крови на сахар, анализ мочи;

• оценить результаты лабораторных исследований;

• определить необходимость консультации эндокринолога (повышенное количество сахара в крови, наличие сахара в моче);

• дифференцировать от мастоидита (наибольшая болезнен­ ность в области сосцевидного отростка, изменения на рен­ тгенограммах), холестеатомы уха, гнойного паротита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план медикаментозного лечения (антибакте­ риальная, местная терапия, физиотерапия);

• установить показания к хирургическому лечению;

• произвести вскрытие фурункула;

• оценить эффективность избранного лечения, в случае не­ обходимости провести его коррекцию.

Диффузный наружный отит

Выявить характерные жалобы на боль в ухе, особенно вы­раженную при надавливании на ушную раковину, повышение температуры тела, беспокойство грудных детей;

• уточнить анамнез заболевания, определить наличие сома­ тических заболеваний у ребенка (гиповитаминоз, аллер­ гия, туберкулез, диабет и др.);

• установить причину заболевания (травма, воспалительное заболевание и т.д.);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: диффуз­ ную гиперемию слухового прохода, десквамацию эпите­ лия, сужение слухового прохода;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, мочи, микологическое исследование;

• оценить результаты лабораторных исследований;

• определить необходимость в консультации аллерголога, педиатра, фтизиатра;

• дифференцировать от мастоидита, заушного лимфаде­ нита;

• установить диагноз;

352

• разработать план лечебных мероприятий (антибактери­ альная, гипосенсибилизирующая, местная терапия, вита- мино- и физиотерапия);

• установить показания к хирургическому лечению (нагное­ ние);

• произвести вскрытие гнойного очага;

• оценить эффективность проводимого лечения, в случае от­ сутствия эффекта осуществить его коррекцию.

Острый средний отит

Выявить характерные жалобы на сильную, пульсирующую боль в глубине уха, иррадиирующую в теменно-височную или затылочную область, иногда в зубы, понижение слуха, ощуще­ние полноты и заложенности в ухе, шум в ухе, повышение тем­пературы тела, головную боль;

• уточнить начало и течение заболевания, предшествующие заболевания (острый ринит, острый аденоидит, ОРВИ, корь, скарлатина, грипп и т.д.);

• при отоскопии определить признаки заболевания: резкую гиперемию и инфильтрацию барабанной перепонки, ее выраженное выпячивание, сглаживание контуров;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ), мочи (иногда бе­ лок, цилиндры, проходящая глюкозурия), рентгеногра­ фию сосцевидных отростков по Шюллеру;

• дифференцировать от острого наружного отита, экссуда- тивного среднего отита, обострения хронического гной­ ного среднего отита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечебных мероприятий (постельный ре­ жим, антибактериальная, гипосенсибилизирующая тера­ пия, витамины, местное лечение, физиотерапия);

• установить показания к хирургическому лечению;

• произвести парацентез барабанной перепонки;

• своевременно выявить признаки начинающегося осложне­ ния (мастоидит, внутричерепные осложнения) и провести коррекцию лечения.

Рецидивирующий средний отит

Выявить жалобы на периодически появляющиеся выделе­ния из уха, иногда на фоне отсутствия в нем боли;

• установить частоту рецидивов среднего отита, простудных заболеваний, ранее проведенное лечение;

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 353

• выявить наличие аллергических реакций у ребенка и его родственников;

• уточнить сопутствующие и предшествовавшие заболева­ ния (аденоиды, хронический гипертрофический ринит, си­ нусит, ОРВИ);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: гиперемию барабанной перепонки, ее утолщение или перфорацию, слизисто-гнойное отделяемое в слуховом проходе;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, аудиометрию, рентгенографию височных ко­ стей (по показаниям), бактериологическое исследование отделяемого из уха на флору и ее чувствительность к анти­ биотикам;

• оценить результаты исследований;

• дифференцировать от острого среднего отита, хрониче­ ского среднего отита, экссудативного среднего отита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (санация возможных очагов ин­ фекций, повышение иммунологической реактивности, ан­ тибактериальная терапия и т.д.);

• установить показания к хирургическому лечению (антро- дренаж, антротомия);

• провести промывание среднего уха, транстимпанальное нагнетание лекарственных средств, антродренаж, антрото- мию;

• оценить эффективность лечения и по показаниям провести его коррекцию.

Хронический средний отит

Выявить жалобы на периодически возникающее гноетече­ние из уха, понижение слуха, головную боль;

• уточнить продолжительность заболевания, частоту обо­ стрений, ранее проведенное лечение;

• определить наличие аллергических реакций у ребенка и его родственников;

• выявить заболевания, обусловливающие затяжное тече­ ние среднего отита (рахит, экссудативный диатез, заболе­ вания крови, специфические и неспецифические инфек­ ции, патологию верхних дыхательных путей, аденоидит, хронический гипертрофический ринит, хронический сину­ сит и т.д.);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: при мезо- тимпаните — перфорацию барабанной перепонки в натя-

23 Шеврыгин Б. В-

354

нутой части, слизисто-гнойное отделяемое, в основном без запаха, гиперемированную и утолщенную слизистую обо­лочку барабанной полости, при эпитимпаните — перфора­цию барабанной перепонки в расслабленной части, слизи-сто-гнойные выделения с запахом, холестеатомные че­шуйки, грануляции и полипы или их сочетание;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, анализ мочи, рентгено­ графию височных костей, исследование проходимости слуховой трубы, слухового и вестибуляторного анализато­ ров;

• дифференцировать от острого гнойного среднего отита, наружного отита;

• сформулировать развернутый клинический диагноз;

• разработать комплексный план лечения (санация полости носа и околоносовых пазух, носоглотки, слуховой трубы, при мезотимпаните — удаление полипов и грануляций из барабанной полости, при эпитимпаните — санирующую операцию на среднем ухе);

• удалить грануляции и полипы из барабанной полости, про­ извести санацию полости носа, околоносовых пазух и но- соглотки, общеполостную операцию на ухе с тимпанопла- стикой и без нее;

• своевременно определить отсутствие эффекта от лечения или появление признаков начинающегося осложнения (внутричерепного), провести коррекцию лечения;

• подготовить рекомендации для оториноларинголога по­ ликлиники по восстановлению слуха у больного.

Антрит, мастоидит, петрозит, знгоматшщт

Выявить жалобы на беспокойство, плохой сон (иногда вя­лость, сонливость), отсутствие аппетита, уменьшение массы тела, субфебрильную температуру тела, головную боль, боль в ухе, ощущение пульсации в глубине уха, появление припухло­сти в заушной области или области скуловой дуги, гноетече­ние из уха;

• установить воспалительные заболевания уха в анамнезе, длительность гноетечения, время появления жалоб, ранее проведенное лечение, наличие сопутствующих заболева­ ний, понижающих сопротивляемость организма (недоно­ шенность, рахит, диспепсия, гипотрофия, пневмония);

• при обследовании выявить признаки токсикоза, сочетаю­ щиеся с проявлениями нарушения деятельности нервной

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 355

системы (сонливость, вялость, расширение глазной щели, явления менингизма), пищеварительного тракта (упорная рвота, диарея) и эксикозом (сузость языка и губ, понижение тургора кожи, уменьшение массы тела);

• выявить болезненность по ходу веточек тройничного нерва, пастозность тканей, болезненность сосцевидного отростка, скулового отростка и чешуи височной кости, на­ рушение подвижности глазного яблока, диплопию;

• при отоскопии определить признаки заболевания: тус­ клость барабанной перепонки, инфильтрацию ее преиму­ щественно в задневерхнем квадранте, нависание верхне­ задней стенки слухового прохода, перфорацию барабан­ ной перепонки, профузное гноетечение с симптомом «ре­ зервуара»;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, определение гемостаза, группы крови и резус- фактора, рентгенографию височных костей (понижение прозрачности антрума и клеток сосцевидного отростка), бактериологическое исследование выделений из уха, ау- диометрию;

• дифференцировать от фурункула наружного слухового прохода, воспаления заушных лимфатических узлов (бо­ лезненность только при пальпации узлов, нормальная ото­ скопическая картина);

• обосновать клинический диагноз;

• определить показания к хирургическому лечению (мирин- готомия, антромия, мастоидотомия, вскрытие ячеек скуло­ вого отростка и пирамиды);

• разработать план консервативной терапии (противовоспа­ лительная, десенсибилизирующая, общеукрепляющая те­ рапия);

• произвести парацентез, мастоидотомию, вскрытие ячеек скулового отростка и пирамиды;

• оценить эффективность лечения и провести его коррек­ цию в случае отсутствия лечебного эффекта.

Экссудативный средний отит

Выявить жалобы на стойкое или прогрессирующее пони­жение слуха, иногда шум в ушах, реже головокружение, ауто-фонию;

• установить в анамнезе предрасполагающие факторы: про­ студные заболевания, наличие аллергических реакций у ре­ бенка и его родственников, особенности вскармливания;

23»

356

• определить длительность заболевания, время появления жалоб, частоту рецидивов, ранее проведенное лечение;

• установить предшествующие заболевания, обусловившие развитие и обострение отита (рахит, экссудативный диатез, патология верхних дыхательных путей — аденоидит, ги­ пертрофический ринит, хронический тонзиллит, искривле­ ние перегородки носа);

• при отоскопии выявить признаки заболевания: тусклую, утолщенную или атрофированную барабанную перепонку, уровень жидкости в барабанной полости желтоватого или иного цвета в зависимости от характера экссудата и стадии процесса;

• назначить необходимые исследования: клинический ана­ лиз крови, анализ мочи, исследование экссудата на эозино­ филию, рентгенологическое исследование носоглотки, околоносовых пазух, височных костей;

• установить показания к инструментальному исследованию и провести определение подвижности барабанной перепонки с помощью воронки Зигля, пальцевое исследование носог­ лотки, камертональное исследование, аудиометрию, иссле­ дование слуха с помощью шепотной и разговорной речи;

• дифференцировать от отосклероза, адгезивного среднего отита;

• обосновать клинический диагноз;

• разработать план лечения (рассасывающая, общеукреп­ ляющая, гипосенсибилизирующая и симптоматическая те­ рапия, катетеризация или продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, физио­ терапия, санация носа и носоглотки);

• установить показания к тимпанопункции, тимпанотомии, шунтированию;

• произвести санацию полости носа и носоглотки, катетери­ зацию или продувание слуховых труб по Политцеру, пнев­ момассаж барабанных перепонок, тимпанопункцию, ми- ринготомию, транстимпанальное введение лекарственных веществ в барабанную полость;

• оценить динамику заболевания, в случае неэффективности лечения провести коррекцию консервативной терапии, установить показания к хирургическому лечению (шунти­ рование);

• подготовить рекомендации для оториноларинголога по­ ликлиники (диспансерный учет, проведение осмотров и ак­ тивного лечения при обострении заболевания, динамиче­ ское аудиологическое исследование).

КОНКРЕТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ 357