Серое вещество спинного мозга (сегментарный аппарат); сегментарные расстройства

На поперечном срезе спинного мозга (рис. 16) центрально расположенное серое вещество ясно отличается от окружаю­щего его белого. Серое вещество имеет форму бабочки с рас­простертыми крыльями или буквы Н; в центре его расположен узкий центральный канал, выстланный эпендимой, который и в норме часто оказывается облитерированным.

Та перемычка серого вещества, которая расположена кпе­реди от центрального канала, называется comissura grisea anterior, расположенная кзади от него — comissura grisea posterior (передняя и задняя серые спайки).

Остальная часть серого вещества делится на перед­ние и задние рога спинного мозга. В латеральном отде­ле переднего рога намечает­ся выступ серого вещества, именуемый боковым рогом (отчетливый в нижнешейном и верхнегрудном отде­лах); от него в направлении к заднему рогу отходит сет­ка тонких перекладин серо­го вещества — formatio reticularis, или сетчатое обра­зование.

Серое вещество состоит из нервных клеток с их от­ростками и нейроглии. Ос­новными группами клеток в сером веществе являются:

1) двигательные, или мо­торные, клетки передних рогов, дающие волокна передних ко­решков (периферические двигательные нейроны) (рис. 16, d);

2) чувствительные клетки — вторые нейроны болевой и тем­пературной чувствительности, расположенные в заднем роге (рис. 16, а);

3) клетки (вторые нейроны) проприоцепторов мозжечка, расположенные в основании заднего рога (рис. 16, б);

4) клетки симпатических (и парасимпатических) спиналь­ных центров (сосудодвигательные, потоотделительные и др.), разбросанные группами в различных отделах серого вещества, но, главным образом, сосредоточенные в боковых рогах (рис. 16, с). Аксоны их выходят из спинного мозга преимущест­венно в составе передних корешков;

5) ассоциационные клетки, относящиеся к «собственному аппарату» спинного мозга, устанавливающие межсегментарные связи и находящиеся преимущественно на периферии серого вещества.

Рис. 16. Поперечный срез спинного мозга.

1 — основной (боковой) пирамидный путь; 2 — текто-спинальный пучок; 3 — рубро-спинальный пучок; 4 — спино-таламический путь; 5 — дор­сальный спино-церебеллярный путь (Флексига); 6 — вентральный спино-церебеллярный путь (Говерса); 7 — вестибуло-спинальный путь; 8 — прямой (неперекрещенный) пирамидный пучок; 9 — задний продольный пучок; 10 — пучок Голля; 11 — пучок Бурдаха. а — чувствительные клетки заднего рога; b — клетки мозжечковых проприо­цепторов; с — клетки бокового рога; d — дви­гательные клетки переднего рога.

К сегментарному аппарату спинного мозга относится не только серое его вещество, но и входящие в область заднего — рога чувствительные задние корешки и выходящие из перед­него рога двигательные, или передние, корешки. При поражении сегментарного аппарата расстройства функций наблюдаются только в пределах поврежденных сегментов¹. При этом могут наступать двигательные, чувствительные, рефлекторные, сосу­дистые, секреторные и трофические расстройства.

I. Двигательные сегментарные расстройства, возникающие при поражении переднего рога или переднего корешка, носят характер периферического паралича с атонией и атрофией мышц, утратой рефлексов и реакцией перерождения. Для реше­ния вопроса о локализации и распространении процесса необ­ходимо знать схему иннервации движений и мышц (табл. 5). Коротко соотношение между сегментами и мышцами представ­лено следующим образом:

I — IV шейные сегменты иннервируют шейную мускулатуру;

V — VIII шейные и I — II грудные иннервируют мышцы верх­них конечностей;

III — XII грудные и I поясничный иннервируют мускулатуру туловища;

II — V поясничные и I — II крестцовые иннервируют мышцы нижних конечностей;

III — V крестцовые сегменты иннервируют мышцы промеж­ности и мочеполовые органы. Детальнее эти соотношения пред­ставлены в табл. 7 (по М.И. Аствацатурову).

II. Чувствительные сегментарные расстройства возникают при поражении: а) заднего чувствительного корешка, б) зад­него рога и в) передней серой спайки.

Каждая мышца и каждый сегмент (дерматомер) иннервируются двига­тельными и чувствительными волокнами не одного сегмента, а по меньшей мере еще 2 — 3 соседних сегментов. Поэтому при ограниченном поражении 1 — 2 сегментов заметных расстройств обычно не наступает. При сегментар­ных чувствительных расстройствах зона анестезии всегда меньше, чем она должна была бы быть соответственно числу пораженных сегментов: гранича­щие с очагом неповрежденные верхний и нижний сегменты уменьшают зону анестезии своими заходящими в нее волокнами.

Опыт советских нейрохирургов (при грыжевидных выпячиваниях меж­позвонковых дисков) и наши наблюдения (при ранениях торакальных нервов) показали, что иногда поражение и одиночного корешка может обусловить ослабление соответствующего уровню поражения кожного брюшного ре­флекса или возникновение узкой полоски относительного понижения кожной чувствительности (гипестезию).

Таблица I

Сегменты	Мышцы	Сегменты	Мышцы
CIV	Диафрагма	LI	M. ilio-psoas
CV	M. deltoideus	LIII	«M. Quadriceps
CVI	M. biceps	LIV	Аддукторы бедра
CVII	M. triceps	LV	M. tibialis anterior
CVIII	Сгибатели пальцев руки	SI	M. gastrocnemius
DI	M. hypothenaris	SII	Мелкие мышцы стопы
DIII — DXII	Межреберные мышцы	SIII—SV	Мышцы промежности

1. Симптомами поражения заднего корешка являются ко­решковые (стреляющие, опоясывающие) боли, анестезии или гипестезии всех видов чувствительности и утрата или пониже­ние рефлексов.

2. При поражении заднего рога боли могут не возникать; расстройства чувствительности носят расщепленный характер, т. е. наблюдается утрата болевой и температурной чувстви­тельности при сохранности тактильного и суставно-мышечного чувства⁶. Рефлексы также угасают или ослабляются.

3. При поражении передней серой спайки выпадают симмет­рично болевая и температурная чувствительность на правой и левой сторонах тела соответственно уровню пораженных сегментов (кпереди от центрального канала происходит перекрест волокон вторых нейронов болевого и температурного чувства). Соотношение между сегментами спинного мозга и зонами кожной чувствительности указано на рис. 4. Коротко оно резю­мировано в табл. 8.

Таблица 8

Сегменты	Область	Сегменты	Область
CI — CIII	Затылок, шея	DX	Уровень пупка
CIV	Надплечье	DXII — LI	Уровень пупартовой связ­ки
СV — СVII	Радиальная половина кис­ти, предплечья, плеча	LI — LV	Передняя поверхность нижней конечности
CVIII — DII	Ульнарная половина кис­ти, предплечья, плеча	SI — SIII	Задняя поверхность ниж­ней конечности
DV	Сосковая линия
DVII	Край нижних реберных дуг	SIV — SV	Внутренняя поверхность ягодиц, промежность, anus, genitalia

III. Рефлекторные расстройства (ослабление или утрата рефлексов) возникают при поражении заднего корешка, зад­него и переднего рогов, переднего корешка. Для определения уровня сегментарного поражения по существующим рефлектор­ным расстройствам может служить таблица, приведенная в главе о рефлексах (глава II).

IV. Сосудистые, секреторные и трофические сегментарные расстройства возникают при поражении симпатических и пара­симпатических спинномозговых центров, расположенных в се­ром веществе, преимущественно в его боковых рогах. Может наблюдаться: отсутствие рефлекторного дермографизма (вызы­ваемого раздражением кожи острием булавки), другие сосуди­стые расстройства (например, цианоз); аномалии потоотделе­ния (ангидроз или гипергидроз); исчезновение пилоаррекции (рефлекс гусиной кожи при щипковом раздражении или охлаж­дении); трофические изменения кожи, ногтей и т.д. (глава IX).

Дополнительно рассмотрим некоторые центры серого веще­ства спинного мозга.

В боковом роге VIII шейного и I грудного сегментов нахо­дится группа клеток, называемая centrum cilio-spinale. Отсюда через передние корешки выходят симпатические волокна, напра­вляющиеся через систему шейных симпатических ганглиев, сим­патический нерв и симпатическое сплетение сонной артерии через ganglion ciliare (ресничный узел) к глазу. Эти волокна иннервируют три гладкие мышцы («непроизвольные»):

1) dilatator pupillae — расширяющую зрачок,

2) tarsalis superior — расширяющую глазную щель,

3) orbitalis — обусловливающую своим напряжением извест­ную степень выстояния глазного яблока из глазницы.

При поражении centrum cilio-spinale или выходящих из него симпатических волокон наблюдается симптомокомплекс Горнера, или Горнера — Клода Бернара: сужение зрачка (за счет действия антагониста dilatatoris — m. sphincteris pupillae, иннер­вируемого волокнами n. oculomotorii), сужение, уменьшение глазной щели и некоторое западение глазного яблока (enophtalmus)⁷ (рис. 17).

На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веще­стве расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации — centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная автоматическая деятельность их в норме у взрослого чело­века регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спин­ного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннер­вация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются, и рас­стройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необ­ходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации. В этих случаях чаще всего на­блюдаются следующие явления.

Рис. 17. Симптом Горнера — Клода Бернара (справа).

Периодическое недержание мочи, или incontinentio intermittens; произвольная ре­гуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлек­торный тип опорожнения пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозго­вых центров, как это наблюдается у ре­бенка до определенного возраста. По мере растяжения пузыря от накапливающейся мочи возникают соответствующие раздра­жения, которые, достигая известной сте­пени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения. В этих слу­чаях наблюдается, следовательно, периодическое недержание мочи при постоянно имеющейся остаточной моче в пузыре.

Легкая степень периодического недержания мочи выра­жается так называемыми императивными позывами на моче­испускание. В таких случаях, при наличии позыва, больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

При центральных расстройствах мочеиспускания возможна и задержка мочи — retentio urinae. Она характерна особенно для первых дней поперечного поражения спинного мозга, когда процесс развивается остро (травма, воспаление) и позднее сме­няется обычно типичным для такого рода поражений периоди­ческим недержанием мочи.

Наиболее типичным для поражения спинномозговых цент­ров в области conus medullaris или соответствующих корешков является истинное недержание мочи, или incontinentio vera. При периферическом типе расстройств мочеиспускания наблю­дается расслабление и сфинктеров и детрузора. Моча непре­рывно выделяется по каплям по мере поступления ее в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем. Если шейка пузыря остается достаточно эластичной, она может оказывать сопротивление давлению мочи и задерживать выделение. В этих случаях мо­чевой пузырь переполнен, растянут и моча выделяется по каплям, механически растягивая шейку (ischuria paradoxa). Воз­можна при поражении спинномозговых центров и задержка мочи (retentio urinae).

Следовательно, и при центральном и при периферическом поражении пузыря и сфинктеров возможны и задержка и не­держание мочи. Наиболее характерным для центрального по­ражения является incontinentio intermittens и для полного по­ражения спинномозговых центров — incontinentio vera.