5.3. Существующие методы оперативного лечения:

Задачами оперативних вмешательств при остром венозном тромбозе глубоких вен служат: 1) восстановление проходимости венозного русла; 2) предотвращение массивной легочной эмболии.

Применяют следующие виды вмешательств.

1. Идеальную тромбэктомию (которую можно считать радикальной операцией при ОТГВ) при раннем поступлении (до 5-7 суток) больного и при локализации тромботического процесса в крупных венозних магистралях (илеофеморальный сегмент, подвздошные вены, нижняя полая вена). Тромбэктомия бывает прямой и непрямой. Прямая (открытая) тромбэктомия выполняется на легко доступном сегменте глубоких венозных магистралей – в области общей бедренной вены (сразу ниже паховой складки в области бедренного треугольника) путем флеботомии, удаления тромботических масс с последующей пластикой вены. Непрямая (полуоткрытая) тромбэктомия производится с помощью катетера Фогарти при локализации тромбоза в труднодоступных сегментах магистральных вен (в подвздошных венах и в нижней полой вене).

2. Паллиативные операции, направленные на предотвращение ТЭЛА.

Это пликация нижней полой вены– способ парциальной окклюзии нижней полой вены (F.C. Spenser, 1959 и M. Ravitch, 1964). Суть операции заключается в том, что просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром несколько более 3 мм с помощью сшивающих аппаратов или отдельных швов.

Более эффективной является операция по эндоваскулярной установке кавафильтров.

Перевязка магистральных вен – вид оперативного вмешательства, направленный на блокирование только той части венозного русла, откуда угрожает легочная эмболия (в настоящее время практически не применяется).

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде применяется ранний умеренно активный двигательный режим с обязательным проведением эластического бинтования нижних конечностей, антикоагулянтная терапия (вначале прямыми, затем непрямыми антикоагулянтами), назначение дезагрегантов и гемокорректоров, симптоматическая терапия.

Возможные осложнения:

А). Кровотечение во время операции;

Б). Интраоперационная ТЭЛА;

В). Послеоперационный ретромбоз;

Г). Воспалительные осложнения ран;

Д). Повреждения нервов и лимфатических сосудов.

6. Диагностика и лечение возможных осложнений острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей

Самым грозным осложнением острого тромбоза НПВ является массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Отрыву и занесению тромба-эмбола содействуют всякого рода резкие движения и напряжение больного, наиболее часто – когда больной после продолжительного строгого постельного режима впервые встает или садится (иногда – во время акта дефекации). Особенно опасен период неполного тромбоза НПВ, т.к. сохраненный венозный кровоток в тромбированной вене создает благоприятные условия для отрыва тромбоэмбола.

В. Тромбоэмболия легочной артерии

Причины возникновения, диагностика и дифференциальная диагностика, лечебная тактика. Современные возможности консервативного лечения. Показания

к хирургическому лечению и его основные методы. Пути предупреждения.

В настоящее время в Европе частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) составляет 11–25%. В частности, во Франции ежегодно регистрируется до 100 000 случаев ТЭЛА, в Англии и Шотландии по причине ТЭЛА ежегодно госпитализируется 65 000 пациентов, а в Италии – 60 000. По данным крупнейших клиник США ТЭЛА наблюдается у 3% населения страны.

По данным Фремингемского исследования ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем, на хирургических больных приходится 18%, а 82% составляют больные с терапевтической патологией.

По данным многочисленных патологоанатомических исследований в 50–80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь предположительный диагноз.

ТЭЛА занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10 000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8–9,2%. Не получая адекватного лечения, многие больные умирают в первые часы от начала заболевания.

1. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии тромбом – эмболом, оторвавшимся от тромба, который сформировался в венах большого круга кровообращения или полостях правого сердца, и занесенным в малый круг кровообращения с током крови. Механическая закупорка ствола или ветвей легочной артерии тромбоэмболом сопровождается генерализованным спазмом легочных артериол, что приводит к резкому ограничению кровотока в легких.

Патофизиологической основой ТЭЛА является обтурация эмболом-тромбом легочных артерий с последующим развитием гипоксемии и легочной артериальной гипертензии. Вследствие этого резко нарушается кровообращение легкого, возникает перегрузка правой половины сердца с развитием острой или подострой правожелудочковой недостаточности, развиваются обширные нервно-рефлекторные нарушения.

Клиническое течение ТЭЛА прежде всего зависит от того, окклюзируется ли основной ствол и главные ветви, или средние и мелкие ее разветвления, а также от полноты окклюзии.

По клиническому течению выделяют четыре формы ТЭЛА (Н.Б.Рзаев, 1970):

молниеносная, при которой смерть больного наступает внезапно (в течение 10 мин) от острой асфиксии или остановки сердца;

острая – с внезапным появлением сильной боли за грудиной, выраженной одышкой, развитием коллапса; при отсутствии лечения больные умирают в течение 24 часов;

подострая – развивается более постепенно и клинически проявляется инфарктом легкого, основным проявлением которого является кровохарканье;

хроническая – развивается постепенно и клинически проявляется хронической легочно-сердечной недостаточностью.

В зависимости от объема поражения сосудов легких ТЭЛА может быть (Савельев В.С., 1990):

– сверхмассивная – поражение более 70% сосудов легких (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания);

– массивная – поражение более 50% сосудов легких (потеря сознания, шок, падение артериального давления, недостаточность функции правого желудочка);

– субмассивная – поражение от 30 до 50% сосудов легких (одышка, нормальное артериальное давление, функция правого желудочка нарушается в меньшей степени);

– немассивная – поражение менее 30% сосудов легких (одышка, функция правого желудочка не страдает).