5.1. Выбор лечебной тактики

В настоящее время в связи с доступностью эффективных тромболитических и антикоагулянтных препаратов даже при локализации острого тромботического процесса в крупных магистральных венах конечностей и при своевременной госпитализации больного методом выбора является консервативный способ лечения.

Однако, ни один из существующих методов консервативной терапии тромбозов НПВ не может служить надежной профилактикой таких осложнений, как ТЭЛА и тромбоз устьев печеночных и почечных вен. Поэтому, в последнее время чаще ставятся показания к оперативному лечению при массивном тромбозе подвздошных и нижней полой вен с наличием флоттирующих тромбов при невозможности выполнить тромболизис (высокая опасность развития массивной ТЭЛА с летальным исходом). Оперативное пособие направлено не только на профилактику грозных осложнений, но, прежде всего, на восстановление кровотока по НПВ.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия

1) Режим: первые 3-5 дней строгий постельный режим (до уменьшения боли и возможности ходьбы, снижения температуры, уменьшения вероятности развития ТЭЛА), затем умеренно активный (дозированная ходьба) при обязательном эластическом бинтовании конечности.

2) Диета – ограничение острых блюд, приема алкоголя и пищевых аллергенов.

3) Медикаментозная терапия.

Патогенетически обоснованной и наиболее эффективной является тромболитическая терапия, восстанавливающая проходимость тромбированной венозной магистрали. Применяется при массивном ОТГВ с вовлечением илеокавального сегмента и наличием флоттирующих тромбов давностью до 5 дней, а так же в случаях сочетания ОТГВ с ЛЭ.

Наиболее эффективной является тромболитическая терапия тканевым активатором плазминогена – актилизе в дозе 100 мг в течении 2 часов с последующим переходом на пряме антикоагулянты. Применяются и другие тромболитические препараты – стрептокиназа, кабикиназа, урокиназа и др.

Одним из методов тромболитической терапии является регионарная тромболитическая терапия. После выполнения ангиографии и подтверждения диагноза в вене оставляют катетер, по которому производят инфузию тромболитического препарата с последующим ангиографическим контролем до полного лизиса тромба.

Контролем тромболитической терапии являются показатели коагулограммы – концентрация фибриногена А и Б, тромбиновое время, активность фибринолиза.

После окончания тромболитической терапии переходят на антикоагулянтную терапию, которая, поддерживая состояние гипокоагуляции, предотвращает рецидив тромбоза, восходящий тромбоз и ТЭЛА.

При использовании нефракционированного гепарина (НФГ) эффективной является следующая схема лечения: в течении первых суток НФГ вводится путем внутривенных инфузий под контролем времени свертываемости крови по Ли-Уайту или Бюргеру – целевым считается его увеличение в 1,5-2 раза, а затем подкожно (в околопупочной области) каждые 4-6 часов. Средняя суточная доза составляет около 30 000 ЕД (длительность терапии до 5 суток).

При применении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – клексана (эноксапарина), фраксипарина (надропарина) рекомендуемая доза 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки, длительность терапии в среднем до 5 суток. Терапия НМГ особого лабораторного контроля не требует.

Если раньше переход на непрямые антикоагулянты начинали в последний день применения прямых (т.н. правило «перекреста» в связи с учетом «латентного периода» действия непрямых антикоагулянтов, исчесляемого от 12-14 до 24 часов, когда их гипокоагуляционное действие еще не проявляется), то в настоящее время назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин, синкумар, фенилин) рекомендуется через 2 суток после начала терапии НФГ или НМГ под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Введение непрямых антикоагулянтов прекращают после достижения МНО от 2 до 3. При отсутствии данной методики контролем является уровень протромбинового индекса, который рекомендуется снижать до 35-45%. Частота контроля 1 раз в 2-3 дня.

Дозировки: варфарин 7,5 мг 1 раз в сутки, фенилин 0,3 2-3 раза в сутки, синкумар 0,4 2-3 раза в сутки (учитывая различную чувствительность организма к непрямым антикоагулянтам, дозы рекомендуется подбирать индивидуально). Критерием эффективности антикоагулянтной терапии считается отсутствие восходящих тромбозов и рецидивов ОТГВ, развития ЛЭ, а также острый регресс основных симптомов ОТГВ.

При проведении тромболитической и антикоагулянтной терапии возможны серьезные осложнения: геморрагические (от повышенной кровоточивости десен при чистке зубов, носовых кровотечений, небольших подкожных гематом, микрогематурии до внутриполостных и внутричерепных кровотечений, выраженной макрогематурии со сниженим Hb более чем на 30 г/л). Контролем в этом плане служат не только показатели коагулограммы, но и регулярный анализ мочи, наблюдение за ранами (появление геморрагического отделяемого).

При развитии геморрагического осложнения антидотами прямых антикоагулянтов являются протаминосульфат и протаминохлорид (внутривенные инфузии 5-10 мл на физрастворе), антидотом непрямых антикоагулянтов является викасол (внутривенное введение 2-3 мл на физрастворе).

Возможно противоположное осложнение, называемое «рикошетным эффектом», когда после резкого прекращения применения антикоагулянтов развивается ретромбоз (необходима постепенная отмена препаратов).

Гемокорректоры и дезагреганты для улучшения микроциркуляции крови, снижения ее вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов (реополиглюкин, пентоксифиллин, трентал, аспирин в малых дозах, тиклолпидин, плавекс).

НПВС - диклофенак и его производные (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум), которые могут применятся в виде инъкционных и таблетированных форм.

Венотоники – венорутон, троксевазин, детралекс и др., представляющие собой протекторы венозной стенки, улучшающие венозную гемодинамику и оказывающие противовоспалительный эффект.

Симптоматическая терапия – обезболивающие, кардиотропные и др. препараты.