Общие умения

1. Проведение клинического обследования больного с ЗМВК в палате: опрос (жалобы, опрос по системам, анамнез заболевания и жизни); оценка общего состояния и внешнего вида (осмотр кожи, подкожно-жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, молочных желез и др.); обследование состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости, костно-мышечного аппарата.

2. Выделение ведущего клинического симптома или синдрома заболевания и «Locus morbi», определение специальных патогномоничных симптомов у больных с ЗМВК.

3. Поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания у больного.

4. Назначить план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) и оценить его результаты.

5. Провести дифференциальную диагностику заболевания у больного с заболеваниями со схожей клинической картиной.

6. Сформулировать клинический диагноз больного с учетом классификации заболеваний, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

7. Определить индивидуальную лечебную тактику для больного (консервативное или оперативное лечение, последнее – по экстренным, экстренным отсроченным, абсолютным или относительным показаниям).

8. Определить принципы лечения больного с ЗМВК – патогенетически обоснованной консервативной терапии или метода оперативного вмешательства и показания к нему, мероприятия профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений при конкретном заболевании.

9. При наличии или возможном возникновении, как осложнения заболевания больного, неотложного состояния (ТЭЛА, восходящего тромбоза большой подкожной вены бедра, острого нагноения тромбированного сегмента подкожной вены) – уметь диагностировать его, определить тактику оказания экстренной медицинской помощи и уметь оказать ее.

10. Уметь выполнять врачебные диагностические и лечебные манипуляции, необходимые при лечении больных с ЗМВК, в первую очередь, при оказании экстренной медицинской помощи.

Конкретные умения.

1. Методика измерения центрального венозного давления (ЦВД).

2. Назначить тромболитическую и антикоагулянтную терапию, проводить ее контроль, лечение ее осложднений.

3. Выполнить эластическое бинтование нижних конечностей.

IV. Источники учебной информации.

1. Базовая литература:

1. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том І. Підручник. 2006.

2. Березницький Я.С., Захара М.П., Мішалов В.Г.. Хірургія. Том ІІ. Підручник. 2007.

3. Лекції з госпітальної хірургії в 3 томах. За ред. проф. В.Г. Мішалова. Київ, «Асканія». – 2008.

4. Хірургія: Підручник. М.П. Захараш, О.І. Пройда, М.Д. Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5. Хірургічні хвороби: Підручник. За редакцією проф. П.Г. Кондратенка. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6. Шпитальна хірургія. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7. Клінічна хірургія. Том I. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8. Клінічна хірургія. Том II. За редакцією Л.Я. Ковальчука, Ю.П. Спіженка, Г.В. Книшова. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

2. Дополнительная литература:

1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники – М., 2000.

2. Бокерия Л.А. Лекции по сердечно – сосудистой хирургии. В 2–х томах – М.: Медицина, 1999. – 542 с.

3. Зайцев В.Т. и др. Современные аспекты диагностики и лечения больных с эмболией легочной артерии. - Харьков, 1995.

4. Клиническая ангиология: Руководство. / Под ред. А.В. Покровского. В двух томах. – Т. 1. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2004. – 808 с.

5. Практикум по лечению варикозной болезни / Г.Д. Константинова и др. – М.: Профиль, 2006.

6. Проценко С.А., Новик А.В. Синдром верхней полой вены. – СПб. – 2003. – ГУН НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова.

7. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. Под ред. В.И.Бураковского, Л.А.Бокерия. – М., 1989.

8. Флебология.: Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. – М., 2001.

V. Информационный блок для самостоятельной подготовки студента

к практическому занятию.

А. Острые тромбозы магистральных вен конечностей

Диагностика, дифференциальная диагностика и лечебная тактика

Во всем мире статистика отмечает постоянный рост острой венозной окклюзирующей патологии, что ученые связывают с ростом сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, с появлением и все большим распространением сложных оперативных вмешательств на сердце и крупных сосудах, по трансплантации органов, требующих длительных внутривенных инфузий, с увеличением их травматичности и кровопотери при них, с широким применением препаратов, повышающих свертываемость крови и т.д.

В настоящее время по данным отечественных и российских ученых острые тромбозы глубоких вен (ОТГВ) и их осложнения поражают 1,5% населения, большая часть которого находится в трудоспособном возрасте; на 100 000 населения отмечается 160 случаев острого венозного тромбоза (Е.Н.Амосова и др, В.С.Савельев)

Острый венозный тромбоз (выявляемый радиометрией и флебографией) диагностируется у 5–20% больных с инфарктом миокарда, у 60–70% – с инсультом головного мозга, у 10–15% – с заболеваниями внутренних органов.

ОТГВ и их грозное осложнение - тромбоэмболия легочной артерии начинают занимать ведущее место среди послеоперационных осложнений: по данным Bergqvist D. и соавт. (2005) ОТГВ развивается после ортопедических операций у 50–75% больных, после простатэктомии – у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии – у 30% пациентов.

Аналогичные данные российских ученых (В.С.Савельев, Г.Д. Константинова, 2006): после общехирургических оперций острый тромбоз глубоких вен развивается в среднем у 29% оперированных (т.е., у каждого третьего больного), после гинекологических – у 19% больных, после урологических операций (чрезпузырная аденомэктомия) – у 38%, после травматологических (по поводу перелома бедра) – у 53% оперированных, после ортопедических операций (протезирование тазобедренного сустава) – у 59% больных; после операций по поводу злокачественных новообразований у больных старше 60 лет острый тромбоз глубоких вен возникает в 66% случаев.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе все чаще употребляется термин венозная тромбоэмболия (ВТЭ), наиболее частым проявлением которой является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, наиболее опасным для жизни – легочная эмболия (ЛЭ). Эти два проявления ВТЭ тесно связаны – бессимптомная ЛЭ встречается у 40% больных с ТГВ, а 70% пациентов с симптомной ЛЭ имеют ТГВ нижних конечностей (White R.H., 2003).

ВТЭ занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и ишемического инсульта головного мозга (Heit J.A. et al., 1999), что обусловливает исключительную важность совершенствования ее диагностики, лечения и профилактики (В.Г. Мешалов и др., 2008).

1. В клинике применяется классификация острых венозных тромбозов Л.И.Клионера (1969), критериями которой являются: локализация первичного тромбоза, пути его распространения, этиология, клиническое течение, степень трофических нарушений и расстройств гемодинамики.

I. По локализации первичного тромботического процесса и пути его распространения:

А. Тромбоз системы нижней полой вены:

1) тромбоз вен, дренирующих мышцы голени;

2) подвздошно-бедренный тромбоз;

3) тромбоз подпочечного, почечного, надпочечного сегментов нижней полой вены или тромбоз всего ствола нижней полой вены;

4) кава-илеофеморальный тромбоз;

5) сочетанный тотальный тромбоз всей глубокой венозной системы нижней полой вены;

Б. Тромбоз системы верхней полой вены:

1) тромбоз ствола верхней полой вены на уровне устья непарной вены, выше и ниже его

2) тромбоз всего ствола верхней полой вены

3) тромбоз ствола верхней полой вены и безымянных вен

4) тромбоз подмышечной и подключичной вен

5) тотальный тромбоз всей глубокой венозной сети верхней конечности

II. По этиологическому фактору:

1) после инфекционных заболеваний

2) после травм

3) после операций

4) после родов

5) при варикозном расширении поверхностных вен

6) при аллергии

7) при наличии внутрисосудистых врожденных и приобретенных факторов (перегородки, диафрагмы, спайки, атрезии)

8) при наличии внесосудистых врожденных и приобретенных факторов (сдавление вен артериями, опухолями, аневризмами)

III. По клиническому течению:

1) острый тромбофлебит

2) подострый тромбофлебит

3) посттромбофлебитический синдром

4) острый тромбофлебит на фоне посттромбофлебитического синдрома

IV. По степени трофических нарушений и расстройств гемодинамики:

1) легкая форма

2) среднетяжелая форма

3) тяжелая форма

Целесообразно деление острых венозных тромбозов на острые тромбозы поверхностных вен и острые тромбозы глубоких вен конечностей. К тромбозам поверхностных вен и в настоящее время применяют термин «тромбофлебит подкожных вен», который часто встречается у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей (в 34-65 % случаев) и к которому применим термин «острый варикотромбофлебит». Развитию тромбофлебита поверхностных вен способствуют инфекции, травмы, злокачественные новообразования.

А.А.Шалимов считает целесообразным выделить 3 последовательные стадии венозного тромбоза: острую (7-14 дней), подострую (до 3-х месяцев) и хроническую – посттромбофлебитический синдром (после 3-х месяцев).