5. Лечение больного с свпв

Лечение должно быть стационарным и проводиться в специализированном отделении. Эффективность лечения зависит от причин, вызвавших СВПВ и скорости развития симптомов. Почти в половине случаев СВПВ развивается до постановки диагноза. При этом необходимо подчеркнуть, что определение исходного процесса, вызвавшего данное состояние, является ключом к успешной терапии, и лишь в случае тяжелых нарушений и в угрожающем жизни состоянии допустимо начало лечения без установления основного диагноза.

Целью лечебных мероприятий при СВПВ является купирование патологических симптомов. Однако это не основная цель лечения больного. Необходимо помнить, что более 50% случаев СВПВ вызвано потенциально излечимыми заболеваниями, такими как мелкоклеточный рак легкого, неходжкинские лимфомы и герминогенные опухоли.

Экстренные симптоматические мероприятия направлены на спасение жизни больного и необходимы, чтобы обеспечить поступление воздуха в легкие, ликвидировать непроходимость ВПВ и сдавление органов средостения. Кроме покоя, возвышенного положения, кислородотерапии иногда могут потребоваться трахеостомия, интубация, введение противосудорожных средств. Показано применение диуретиков и кортикостероидов.

Лучевая терапия является высокоэффективным методом лечения СВПВ, особенно при немелкоклеточном раке легкого. Эффективность ее достигает 70–90%. Облучение грудной клетки должно начинаться как можно раньше. Проведение неотложной лучевой терапии требуется при дыхательной недостаточности (в том числе стридорозном дыхании) или при наличии симптомов со стороны ЦНС.

Химиотерапию в качестве первой линии предпочтительнее проводить при наличии опухолей, чувствительных к цитостатикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, герминогенные опухоли, рак молочной и предстательной желез).

Комбинированная терапия (химиотерапия и лучевая терапия) показана при мелкоклеточном раке легкого, лимфопролиферативных заболеваниях. Однако одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии часто связано с увеличением числа осложнений (дисфагия, нейтропения), поэтому предпочтительнее поэтапная комбинированная терапия (сначала лечение цитостатиками, а затем облучение или наоборот).

Лечение антикоагулянтами или фибринолитическими препаратами показано при тромбозе вены. Но эти препараты не должны назначаться стандартно, за исключением тех случаев, когда при флебографии диагностируется тромбоз ВПВ или отсутствуют признаки улучшения при лечении другими методами.

Хирургическое лечение является этапом лечебной программы для пациентов с СВПВ и направлено на удаление опухолевого процесса (радикальные или циторедуктивные операции – направлены на уменьшение объема опухоли).

При невозможности устранить причину СВПВ применяются шунтирующие операции. Накладываются аутовенозные шунты, соединяющие крупные магистрали верхней и нижней полой вен. Так, например могут быть наложены бедренно-подключично-яремный, бедренно-подключичный, бедренно-яремный и подключично-кавальный шунты. Наилучшим вариантом являются шунты, анастомозированные либо с подключичными, либо с внутренними яремными венами. Однако, использование аутовенозных шунтов большой протяженности чаще всего ведет к быстрому тромбированию. В связи с этим предпочтение отдается аллопротезам (полубиологические протезы). Обычно при непроходимости ВПВ осуществляется дистальный анастомоз полубиологического шунта с одной из безымянных вен по принципу конец в бок, а проксимальный – с ушком правого предсердия по принципу конец в конец, предварительно срезав конец ушка.

К абсолютным пpотивопоказаниям к хиpуpгическому лечению относятся:

а) выpаженный синдpом сдавления ВПВ тяжелой степени (венозное давление свыше 200 мм. вод. ст.);

б) специфический плевpит и пеpикаpдит;

в) метастазы в отдаленных оpганах, исключая подмышечные лимфатические узлы;

г) pентгенологически и эндоскопически выявляемое пpоpастание опухолью пищевода (необходимо оценить возможность его pезекции);

д) pентгенологические и эндоскопические симптомы пpоpастания тpахеи и главных бpонхов.