2) Антикоагуляционная терапия.
В настоящее время основным препаратом для лечения ТЭЛА является гепарин (как нефракционированный, так и низкомолекулярный). Он подавляет рост тромбов, способствует их растворению и предупреждает повторное тромбообразование. Кроме того, оказывает антисеротониновое и антибрадикининовое действие, благодаря чему играет важную роль в устранении сосудо- и бронхосуживающих эффектов.
Первоначально вводится 10–20 тыс. ЕД гепарина внутривенно струйно, затем – 5000 ЕД каждые 4 часа. Эффективнее применять высокие дозы гепарина: внутривенно струйно 20000 ЕД (300–500 ЕД/кг) с последующей инфузией 5000 ЕД/ч. Контроль за гепаринотерапией: АЧТВ (достижение несвертываемости в течение более 100 с) 4 раза в сутки. Затем постепенное снижение дозы на 500–1000 ЕД/ч. Суточная доза должна составлять 30000–60000 ЕД.
Продолжительность курса 5–7 дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и организация тромба. За 3 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (фенилин, варфарин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 месяцев.
В последние годы с успехом используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) – фраксипарин, клексан, фрагмин. Положительными моментами в использовании НМГ являются высокая биодоступность, быстрое всасывание при подкожной инъекции, небольшая кратность введения – 1–2 раза в сутки, хорошая переносимость, редкое развитие осложнений, менее тщательный лабораторный контроль.
С лечебной целью фраксипарин вводится 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в следующих дозах в зависимости от массы тела больного (табл. 1).
Лечение продолжается в течение всего периода повышенного риска до момента полного восстановления двигательной активности больного, но не менее 10 дней.
Противопоказанием к введению НМГ являются: острый бактериальный эндокардит, тромбоцитопения при наличии кровотечения или склонности к нему (за исключением коагулопатии потребления), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (в остром периоде), сосудистые кровоизлияния головного мозга. Препарат следует применять с осмотрительностью у беременных и больных с почечно-печеночной недостаточностью.
При лечении НМГ с осторожностью следует назначать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты из-за возможности потенцирования действия.
3) Инфузионная терапия. Показано управляемое, медленное введение жидкости (коллоидные растворы) под контролем ЦВД. При повышении ЦВД более чем на 15 см вод.ст. инфузию следует временно прекратить. Проведение инфузионной терапии улучшает состояние гемодинамики и оксигенацию тканей.
4) Инотропная поддержка. Добутамин в дозе 5–10 мг/кг/мин обеспечивает адекватную преднагрузку, увеличивает сердечный индекс, устраняет гипотензию, снижает частоту сердечных сокращений, уменьшает сопротивление легочных сосудов. Аналогичными эффектами обладает допамин в дозе 5–17 мкг/кг/мин, однако при его введении может возрастать давление в легочной артерии, а у ряда больных развивается тахикардия. Норадреналин эффективно обеспечивает инотропную функцию сердца, повышает мозговое и венечное перфузионное давление, хорошо управляем. Мезатон применяется для восстановления сосудистого тонуса и быстрого повышения артериального давления при коллапсе.
6) Поддерживающая антитромботическая дезагрегантная терапия: реополиглюкин (400 мл), трентал (5 мг/кг), никотиновая кислота (по 2 мг/кг в сутки) в течение 5–7 дней. Новый эффективный дезагрегант плавекс (клопидогрель – 75 мг в сутки).
7). Соблюдение строгого постельного режима. Придание правильного положения в постели - полусидячего.