2.1. При опросе больного:

1). Жалобы по основному заболеванию: внезапно возникающая, нередко необъяснимая одышка – наиболее характерный симптом тромбоэмболии, она является отражением острой дыхательной недостаточности и носит инспираторный характер, ортопноэ не наблюдается; одышка бывает различной степени выраженности: от ощущения нехватки воздуха до очень выраженной.

Болевой синдром встречается в нескольких вариантах. У 42–87% больных наблюдается острая кинжальная боль за грудиной. В целом продолжительность болевого синдрома может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. При эмболии основного ствола легочной артерии нередко возникают «раздирающие» загрудинные боли, которые обусловлены тем, что происходит раздражение рецепторов в стенке легочной артерии. В некоторых случаях массивной тромбоэмболии резкая боль с широкой иррадиацией напоминает болевой синдром при расслаивающей аневризме аорты. Иногда боли могут носить ангинозный характер, что связывают с резким снижением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца.

При развитии массивных инфарктов правого легкого могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, связанные с острой правожелудочковой недостаточностью и острым застойным набуханием печени, сочетающиеся с парезом кишечника, симптомами раздражения брюшины.

При инфаркте легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, кровохаркание.

При эмболии мелких ветвей легочной артерии боли могут отсутствовать или быть завуалированы другими клиническими проявлениями, основным проявлением является кровохаркание.

2). Анамнез заболевания: в большинстве случаев развитие ТЭЛА происходит внезапно на фоне имеющегося острого тромбоза чаще глубоких вен (диагностированного или недиагностированного); сбор анамнеза может указать на перенесенный ранее острый венозный тромбоз конечностей, на наличие посттромбофлебитического синдрома, варикозной болезни нижних конечностей, возможна уже перенесенная ранее ТЭЛА.

3). Анамнез жизни: без существенных особенносей.

2.2. Клиническое физикальное обследование (характерные особенности при данном заболевании):

Оценка общего состояния больного зависит от локализации и массивности тромбоэмболии легочной артерии и может быть как средней степени тяжести, так и крайне тяжелым, предагональным, может отмечаться потеря сознания.

«Locus morbi» – обследование сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Положение больного вынужденное – полусидячее, выражение лица страдальческое. Наблюдается выраженный цианоз кожных покровов лица, шеи и верхней половины туловища. Считают, что внезапно появившийся цианоз в сочетании с одышкой, тахикардией, болью в грудной клетке является достоверным признаком ТЭЛА, а развитие у больного цианоза лица, шеи и верхней половины туловища указывает на массивную легочную эмболию с плохим прогнозом.

У подавляющего большинства больных с ТЭЛА отмечается нарастание тахикардии, основной причиной которой является острое декомпенсированное легочное сердце. Отмечается выраженное тахипное, диспное.

Из объективных симптомов острой правожелудочковой сердечной недостаточности при ТЭЛА отмечаются: набухание шейных вен, положительный венный пульс, увеличение печени.

О перегрузке правого желудочка можно судить по появлению эпигастральной пульсации, усилению сердечного толчка, смещению правой границы сердца, иногда пульсации во втором межреберье слева. При аускультации выявляется акцент II тона и его расщепление (ритм «галопа») на легочной артерии, там же прослушивается систолический, а иногда и диастолический шумы. При этом значительно повышено центральное венозное давление (ЦВД).

Ведущие симптомы и синдромы: боль в грудной клетке, одышка, кровохаркание, цианоз локальный, артериальная гипотензия (признаки острой сердечной и дыхательной недостаточности).

На основании полученных данных опроса и клинического физикального обследования больного возможно выставить предварительный клинический диагноз: ТЭЛА.

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) больного с подозрением на ТЭЛА в условиях специализированного сосудистого хирургического отделения включает:

1. Клинические анализы крови, мочи, биохимию крови.

2. Коагулограмму.

3 ЭКГ.

4. Рентгенографию органов грудной клетки.

5. Эхокардиографию.

6. Ультразвуковую допплерографию магистральных вен нижних конечностей и легочной артерии.

7. Перфузионную сцинтиграфию легких.

8. Ангиопульмонографию.

1. Клинический анализ крови – повышение лейкоцитоза, СОЭ.

2. Коагулограмма – явления гиперкоагуляции.

3. Ангиографическое исследование – ангиопульмонография – является золотым стандартом в диагностике ТЭЛА, подтверждающим или исключающим диагноз. Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения в просвете сосуда или его «ампутация» (обрыв контрастирования сосуда).

4. Рентгенографические признаки ТЭЛА малоспецифичны в первые сутки. Наиболее характерные симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, расширение конуса легочной артерии, сглаживание талии сердца. Могут наблюдаться увеличение правых полостей сердца, выбухание дуги легочной артерии, отсутствие пульсации и расширение корня легкого, обеднение легочного рисунка в зоне разветвления тромбированного ствола легочной артерии (с-м Westermark, 1958), наличие клиновидной тени, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности на стороне поражения (с-м Цвейфеля).

5. Электрокардиографическая диагностика. Изменения характерные для острой правожелудочковой недостаточности. Появляются изменения комплекса QRS, характерные для поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В отведении I появляется или углубляется зубец S, а в отведении III – зубец Q (синдром SI, QIII). В III отведении также появляется высокий зубец R. Характерно смещение переходной зоны влево к V5 или V6, нередко развивается неполная или даже полная блокада правой ножки пучка Гиса. В некоторых случаях отмечается небольшой подъем сегмента S–T и инверсия зубца Т в III, AVF, V1–3 отведениях. Характерны также признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения амплитуды зубца Р в отведениях II, III, AVF. Все перечисленные изменения ЭКГ, возникающие при остром легочном сердце, как правило, имеют преходящий характер и исчезают через несколько суток. Следует учитывать, что иногда (даже при массивной эмболии легочной артерии) на ЭКГ могут отсутствовать специфичные для нее симптомы.

6. Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценить гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии. ЭхоКГ имеет большое значение для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также для дифференциальной диагностики со сходными по клинике заболеваниями (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, тампонада сердца, расслаивающая аневризма грудной аорты, тромбоз верхней полой вены).

7. Ультразвуковая допплерография магистральных вен нижних конечностей – исследуется на наличие источника ТЭЛА – тромбов магистрального венозного русла нижних конечностей.

8. Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина, меченного Tc ⁹⁹ или I¹³¹. При этом могут быть обнаружены дефекты перфузии, соответствующие зоне кровоснабжения пораженного сосуда. Специфичность ПСЛ повышается при сопоставлении результатов с рентгенологическими данными. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.

3. Дифференциальная диагностика ТЭЛА проводится с инфарктом миокарда, расслаивающейся аневризмой грудной аорты, крупозной пневмонией, экссудативным перикардитом, спонтанным пневмотораксом.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии):

1) основной – острый илеофеморальный венозный тромбоз справа;

2) осложнение основного заболевания – ТЭЛА, острая форма;

3) сопутствующая патология (если она есть).

5. Лечение больного с ТЭЛА. Лечебные мероприятия направлены на восстановление проходимости легочной артерии – тромболизис или оперативное удаление тромба. Однако для их проведения нужно время, которого может оказаться недостаточно. Из 3 больных, умерших вследствие ТЭЛА, двое погибают в первые 2 часа после эмболии.

Поэтому в острейшей фазе тяжелой ТЭЛА очень большое значение имеют мероприятия, направленные на поддержание витальных (жизнеобеспечивающих) функций организма - гемодинамики и газообмена.

Первая врачебная неотложная помощь при ТЭЛА.

1. Поддержание жизни в первые минуты при массивной ТЭЛА - массаж сердца, ИВЛ, ингаляции кислорода. Непрямой массаж сердца не только обеспечивает кровообращение в жизненно важных органах, но и позволяет фрагментировать тромб или «протолкнуть» его по ходу легочного ствола и уменьшить степень обструкции легочного сосудистого русла .

2. Борьба со страхом и болью – нейролептанальгезия (устраняет боль, страх, катехоламинемию, уменьшает потребность в кислороде), наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол и др.), мощные ненаркотические анальгетики со спазмолитиками (триган, баралгин), анальгин в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол).

3. Борьба с артериальной гипотензией – инфузионная терапия керовезаменителями гемодинамического действия, кардиотропная терапия, др..

4. Устранение вазовазального внутрилегочного рефлекса – миотропные спазмолитики (эуфиллин 2,4% 10–20 мл в/в, но-шпа, папаверин), бета-2-адреномиметики (алупент, астмопент, сальбутамол), антихолинэргические средства (платифиллин); средства, уменьшающие приток крови к правому предсердию – нитроглицерин, изокет, 5-нитро.

5.1 Выбор лечебной тактики при ТЭЛА в специализированном сосудистом отделении. В настоящее время методом выбора является консервативная терапия, основой которой является эффективный тромболизис, восстанавливающий проходимость легочной артерии и ее ветвей. При неэффективности консервативной тромболитической терапии выставляются показания к оперативному лечению.