Тема 5.4: Синдром Шарпа (змішане захворювання сполучної тканини)

Дифузні хвороби сполучної тканини (ДХСТ) мають схильність до утворення перехресних синдромів, які формують клінічну картину, що характеризується поєднанням ознак двох або більше захворювань цієї групи. Серед таких форм патології виділяють одну, яка носить назву синдрому Шарпа або змішаного захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ).

Під цим терміном мається на увазі клініко-імунологічний синдром системного запального ураження сполучної тканини, уявляючий собою поєднання окремих ознак системної склеродермії (ССД), дерматоміозиту (ДМ), системного червоного вовчака (СЧВ) з наявністю у хворих в сироватці крові високих титрів антитіл (АТ) до ядерного рибонуклепротеіну (RNP).

У таких пацієнтів відсутні інші аутоантитіла (ААТ), наприклад, анти-Sm, анти-SS-А, анти-SS-В антитіла і АТ до двоспіральної ДНК. Термін «недиференційоване захворювання сполучної тканини» використовують в тому випадку, коли у хворого спостерігаються клінічні прояви аутоімунного захворювання і виявляються неспецифічні ААТ, але немає достатньої сукупності симптомів, що дозволяють достовірно діагностувати конкретне захворювання сполучної тканини (наприклад, у пацієнта виявляється артрит і антинуклеарні АТ).

Незважаючи на те, що це захворювання вперше було описано ще в 1972 р. G.G.Sharp і співавт., І в даний час триває дискусія - самостійне це захворювання або своєрідний варіант перебігу однієї з ДХСТ. Арреl Soon і М. Kahn (1985) запропонували називати дану форму захворювання хворобою - в разі самостійної форми патології, або синдромом - якщо воно асоційоване з іншими захворюваннями сполучної тканини.

Деякі дослідники відносять ЗЗСТ до «малої» або «неповної» форми ССД або інших захворювань сполучної тканини. Так, за даними S. Simelstein і співавт.. у більшості хворих захворювання надалі приймало характерні риси ССД. Ймовірно, ці дані послужили приводом до того, що ЗЗСТ було включено в класифікацію ССД (G. Roman еt а1.).

В останні роки було доведено, що при ЗЗСТ виявляються антитіла до U1(багатий уридином) snRNP, спрямовані проти білків, що входять до складу рибонуклепротеіну, що містить U1 малу ядерну рибонуклеїнову кислоту, т. е. був виявлений характерний імунологічний маркер, що дозволило обговорювати питання про нозологічну самостійність ЗЗСТ. З цієї причини ЗЗСТ внесено в підклас «системні ураження сполучної тканини» XIII класу класифікації ВООЗ. За вітчизняною класифікацію ревматичних хвороб (ВНОР, 1985) ЗЗСТ відноситься до II розділу - ДХСТ.

За даними епідеміологічного дослідження, проведеного в Японії, ЗЗСТ склало лише 2,7% в групі ДХСТ, в той час як СЧВ - 20,9%, а ССД і поліміозит - 5,7 і 4,9% відповідно. ЗЗСТ зустрічається у хворих від 4 до 80 років, середній вік - 37 років, хворіють переважно жінки (80%). Расової або етнічної схильності до захворювання не виявлено.

Етіологія і патогенез вивчені недостатньо. В основі патогенезу лежать імунологічні механізми, що приводять до тривалого і стійкого підвищення антитіл до U1 РНП, гіпергамаглобулінемії, появі ревматоїдного фактора (РФ), гіпокомплементемії, а також підвищенню циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Характерно, що у 66% хворих U1 РНП-антитіла асоціюються з НLА-DR4 фенотипом на відміну від СЧВ, при якому частіше виявляються НLА-D3. При цьому обговорюється можлива протективна роль антитіл до РНП, їх зв'язок з антитілами до ДНК і клінічними проявами захворювання. За даними D.Alarson-Segovia (1983), спостерігається пенетрація анти- U1 РНП-антитіл Т-лімфоцитів через Fc-рецепторів і руйнування їх. Оскільки Fc-рецептори локалізуються переважно в Th II типу, знижується супресивна популяція Т-лімфоцитів, в результаті чого спостерігається проліферація аутореактивних Th I типу, що сприяє розвитку некерованої імунної відповіді та формування імунозапального процесу.

M. Reichil і А, Rudinger (1985) запропонували генетичну концепцію патогенезу ЗЗСТ з акцентом на ряд деяких локусів НLА у формуванні різних перехресних форм, у тому числі і ЗЗСТ.

Патоморфологія ЗЗСТ характеризується проліферативними змінами у внутрішній і середній оболонках великих судин, що веде до розвитку васкулітів, легеневої гіпертензії та інших судинних уражень. У стінках кровоносних судин м'язів, клубочків нирок і дермоепітеліальній межі дерми виділяються депозити IgG, IgМ і комплементу. В уражених тканинах виявляються плазмоклітинні і лімфоїдні інфільтрати.

Клінічна картина. У клінічній картині ЗЗСТ можна виділити ряд симптомів, характерних для найбільш часто зустрічаються ДХСТ (ССД, ДМ і СЧВ). Типові клінічні ознаки ЗЗСТ включають поліартрит, синдром Рейно, припухлість рук або склеродактилія, ураження м'язів, легенів, стравоходу. Лімфаденопатія, алопеція, висипання на вилицях, сирозит, ураження серця і нирок - менш часті ознаки. Основні симптоми, що зустрічаються при ЗЗСТ, наведено в табл. 13.

Таблиця 13