Тема 5.2: Системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) - прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарат, внутрішніх органів (легень, серця, травного тракту, нірок) i поширеними вазо спастичними порушеннями за типом синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважання фіброзу и судинна патологія за типом облітеруючого ендартеріоліту.

За вітчизняною класифікацією (ВНТР, 1985) системна склеродермія відноситься до II розділу - дифузні хворий сполучної тканин і підрозділяється на ідіопатичну и індуковану (хімічну або медикаментозну). За міжнародною Класифікацією хвороб X переглядання ССД відноситься до I групи ревматичних захворювань - системним захворюванням сполучної тканини.

За частотою ССД займає в групі дифузних хвороб сполучної тканини друге місце після системного червоного вовчака. Первинна захворюваність коливається від 2,7 до 12 випадків на 1 млн. населення. Летальність коливається від 1,4 до 5,3 на 1 млн. населення. За останні десятиліття спостерігається збільшення поширеності ССД - з 4 до 126 випадків на 1 млн. населення, що пов'язано як з поліпшенням діагностики, так и з істинним зростанням захворюваності. У Санкт-Петербурзькому міському ревмоцентрі щорічно проходять обстеження та лікування близьким 50 хворий ССД.

Виразними є відмінності за статтю та віком. Жінки хворіють у 3-7 разів частіше, ніж чоловіки. ССД частіше зустрічається у віці 30-50 років, хоча перші ознаки захворювання описані в 10 місяців и навіть в 80 років. Іноді зустрічаються сімейні випадки ССД.

Захворюванню нерідко передують різні чинників: інфекція, стрес, видалення зуба, тонзилектомія, охолодження, обмороження, переміна клімату в бік більш низьких температур, використання силікону и парафіну, вібрація, травми (в тому числі черепа), нервова перенапруга, контакт з кремнієвим пилом и хімічними (органічними розчинами, токсичні масла, хлорвініл) речовинами або лікарськими(блеоміцин) засоби. Іноді захворювання починається після пологів або аборту, а також в клімактеричному періоді. У ряду хворий захворюванню передує вакцинація.

Етіологія захворювання остаточно не встановлена. Велике значення надається генетичний факторам. Їх роль у розвитку ССД може розглядатися як в плані схильності до захворювання, так и особливостей клінічних форм и варіантів його перебігу. У сім'ях хворих ССД зустрічаються випадки не ​​тільки ССД, а й інших ревматичних захворювань: системного червоного вовчака, ревматоїдного артриту, синдрому Рейно, синдрому Шегрена, кардіо- і нефропатії неясного генезу, уражень щитовидної залози та ін., частина з яких може розглядатися як неповний прояв ССД. У здорових родичів пробандів виявляються маркери системи НLА, що зустрічаються у хворих ССД. Всі ці дані можуть в певній мирі підтверджувати участь генетичних механізмів у розвитку ССД.

Згідно з даними Н. Г. Гусєвої (1993), при проведенні цитогенетичних досліджень у 95% обстежень хворих ССД виявлено хромосомні аномалії, що включаються хромосомний и хроматидний тип аберації, збільшення гіперплоїдних клітин и ендомітозу. Хоча спостережуваний феномен хромосомної нестабільності не є специфічним для склеродермії, обговорюється його діагностична та прогностична цінність. Так, за даними J. Emerit (1985), хворі ССД з високою частота хромосомних аберацій мають гірший прогноз, а виявлення хромосомних аномалій у хворих синдромом Рейно є фактором ризику розвитку ССД.

Імунногенетичні дослідження частоти народження НLА антигенів у хворих ССД показали неоднозначність результатів, що може бути обумовлено відмінностями національних підгруп, характером вибірки, невеликими групами обстежуваних хворих. Найбільш часто зустрічалися антигени НLА В8, А9, В35, DRЗ, DRК5. При обстеженні хворих ССД російської національності виявляється асоціація з антигенами А10, В35 і СW4. У загальній групі хворий і з антигеном В8 при ранньому початку захворювання (до 30 років). Виявлено асоціація антигену А10 з ураження легень за типом пневмофіброзу, СW4 - з вираженими судинними порушеннями и хронічним перебігом ССД, В35 и В18 - при гострому та підгострому перебізі, В18 - при ураженні нирок. Ускладнення при лікуванні ССД D-пеніциламіном асоціювали з антигеном В8.

В етіопатогенезі ССД не виключається роль вірусної інфекції, однак сам вірус не виділено, залишається не з’ясованим питання про первинність и взаємовідносини вірусного, імунного и генетичного факторів. Вплив вірусної інфекції підтверджується імунними, сполучнотканинними, мікроциркуляторними порушеннями, а також частими хромосомними абераціями. Особливу увагу привертають групи ретровірусів, герпес-вірусів з характерною для них схильністю до персистенції, можливістю латентних и ендогенних форм, активація яких обумовлена ​​дією різних хімічних, біологічних та інших факторів.

Передбачається, що поєднаний вплив певного типу антигену з рядом хімічних агентів є вирішальними у реалізації патологічного процесу при ССД, хоча слід враховувати й інші «провокуючі» чинники.

Патогенез. Центральне місце в патогенезі ССД займає гіперфункція фібробластів з підвищеним виробленням колагену и посиленням фібрилоутворення. У меншій мирі підвищується синтез глікозаміногліканів и протеогліканів фібробластами з подальшим збільшенням неофібрилогенезу. Виявлена також надмірна продукція фібронектину - глікопротеіну, що здійснює зв'язок фібробластів з колагенових матриксом, що приводить до зменшення розпаду колагену.

Вказані порушення функції и дефектність мембранної рецепції фібробластів шкіри хворих ССД, що призводять до аномальних реакцій на катехоламіни, інсулін, естрадіол, до збільшення швидкості транспорту Са⁺⁺ через клітинну мембрану і зниження концентрації циклічних нуклеотидів фібробластів. Виявлені порушення рецепції обумовлюють відносну автономність склеродермічних фібробластів.

Важливою ланкою патогенезу є порушення микроциркуляції, яке призводить до виникнення синдрому Рейно через порушення функції міофібробластів, що беруть участь в утворенні судинної стінки. Судинна патологія веде до змін в шкіри. Стінки судин товщають, виникає фіброз, некроз судинної стінки, відзначаються тромбоз, що в кінцевому рахунку веде до склеродермічної мікроангіопатії. Пошкодження ендотелію судин виникає в результаті дії якогось (невідомого) пошкоджуючого фактору, який сприяє розвитку деструкції ендотелія та заміщенню його гладком'язовими клітинами. Підтвердженням наявності ушкоджуючого ендотелій судин фактора є виявлення в сироватці хворих ССД цитотоксичного ефекту, специфічного для ендотеліальних клітин.

Порушення микроциркуляції обумовлені як ураження судинної стінки, так и зміною внутрішньосудинних, плазмових и клітинних властивостей крові. Крім проліферації и деструкції ендотелію, потовщення, гіперплазії інтими, фібриноїдних змін и склерозу судинної стінки, звуження просвіту дрібних судин аж до повної облітерації спостерігаються порушення проникності и кровотоку, збільшення в'язкості крові, гіперкоагуляція та пригнічення фібринолізу, агрегація формених елементів, стаз, деформація и редукція капілярної мережі з утворення безсудинних полів.

Віщеперелічені судинні змини призводять до розвитку синдрому Рейно, включаючи його еквівалент в легенях і нирках, поширеним трофічним, ішемічним і некротичним змінам в різних органах и тканина.

Мікроциркуляторне русло відіграє роль органа-мішені, де здійснюється контакт з пошкоджуючим агентом, і одночасно активно бере участь наряду зі сполучною тканиною і імунною системою у розвитку характерного для ССД патологічного процесу. Деякі механізми патогенезу

ССД подані на мал. 4.

Вплив вірусів (?), Генетична Фактори

.чужорідних антигенів + схильність + ризику

Вплив вірусів (?),. . Генетично

Сполучна тканина

Мікросудинної русло

Імунна система

Гіперфункція фібробластів, дефект мембран

Пошкоджень ендотелію

Дисбаланс Т- і В-лімфоцитів

Гіпер-продукція колагену,

ГАГ,ПГ фібронектину

Інтимальна проліферація міофібро-бластів

Адгезія та агрегація тромбоцитів

Порушення проникності, набряк, відкладення фібрину

Порушення функції Т-

лімфоцитів,

активація В-лімфоцитів

Підвищення фібрило-утворення

Гіперпродукція колагену, потов щення базаль-них мембран, васкулярний фіброз

Мікро –

тромбоз,

гіпер-коагуляція

Звуження просвіту судин

Збільшення продукції цитокінів

аутоантитіл, іменних комплексів

Прогресуючій генералізований фіброз

Склеродермічна мікроангіопатія

Склеродермічне ураження шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів

Синдром Рейно, ураження внутрішніх органів

Васкуліти, ураження внутрішніх органів

Мал.4. Механізми патогенезу ССД.

Хоча при ССД відзначається генералізоване ураження судин малого та середня калібру, превалюють і особливо характерні змини дрібних артерій, артеріол і власне капілярної мережі з порушення функціонування всієї системи микроциркуляції, що також визначає специфіку хворий.

Безсумнівна роль імунних механізмів у розвитку ССД. Нерідкі поєднання ССД з іншими аутоімунними захворюваннями и синдромами. У хворий ССД виявлено широкий спектр порушення клітинного та гуморального імунітету. Є дисбаланс Т- і В-лімфоцитів - зниження числа циркулюючих Т-лімфоцитів при нормальному рівні В-лімфоцитів; дисбаланс CD4⁺ и CD8⁺ за рахунок зниження CD8⁺ *, що приводити до збільшення співвідношення CD4⁺/CD8⁺; активація лімфоцитів; дефект антитілозалежної клітинної цитотоксичності, лімфоцитарного відповіді на мітогени поряд з гіпергамаглобулінемією, збільшенням антитіл, імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів, великою частотою антинуклеарних антитіл (антицентромірних, антицентриольних, анти-СКЛ-70 та ін.), тканинною лімфоцитарною інфільтрацією, відкладенням імуноглобулінів, комплементу та ін.

На ранніх стадіях ураження дерми (клінічно - щільний набряк, початкова індурація) клітинний інфільтрат містить активні Т-лімфоцити, з чим пов'язують зниження їх рівня в крові. Відзначено паралелізм між виразністю інфільтрації і подальшим фіброзом шкіри, що не дивно, враховуючих тісний зв'язок між імунокомпетентними клітинами и фібробластами через лімфокіни и монокіни (фібронектину, інтерлейкін-1). Виділено різні види лімфокінів, що стимулюють проліферацію фібробластів, синтез колагену і глікозаміногліканів. Обговорюється роль рецепторних лігандних систем, зокрема трансформуючого фактору росту β та інших факторів росту, що мають поліпотентні властивості.

Встановлено антигенні властивості колагенових білків и глікозаміногліканів при ССД, що проявляються наявністю антитіл і клітинних імунних реакцій на колаген та інші компоненти сполучної тканини. Виявлено зв'язок антитіл зі специфічними детермінантами колагену I типу (інтерстиціального) i IV типу (колаген базальних мембран), клітинні реакції до ламініну (переважно глікопротеїдний компонент базальних мембран), що дозволяють припускати участь імунних факторів в генезі судинних і вісцеральних проявів ССД. Представляють інтерес виявлені на лімфоцитах хворих ССД антитіла до ядерних антигенів ендотелію, що може бути наслідком спостерігаючогося ураження мікроциркуляторного русла.

Обговорюється інтегральна роль мононуклеарів дерми в патогенезі захворювання, кумуляцію яких в інфільтраті можна представити як відповідь на тканинне пошкодження, що обумовлює взаємодію імунних клітин з фібробластами. На периферичних мононуклеарах виявлено збільшення протоонкогеної експресії.

В останні роки у хворих ССД виявлено імунні (аутоімунні) реакції до компонентів сполучної тканини (колагену та ін.), які являються одним з факторів генералізації и прогресування хворий.

Таким чином, вплив вірусу та інших факторів може викликати або реалізувати генетичний дефект колагенсинтезуючих клітин (фібробластів, гладком'язових клітин), що виявляється гіперпродукцією колагену, аномальною функцією мембран з порушення сприйняття сигналів з боку регулюючих систем організму. Можна припускати, що зростаюча автономність функціонально активних фібробластів, здатних уникати гомеостатичного контролю, є основою розвитку властивого захворюванню генералізованого фіброзу з надмірною колагено- і фібрилоутворення при порушенні міжклітинної і внутрішньотканинної взаємодії компонентів сполучної тканини. При цьому слід враховувати роль ендотеліальних и гладком'язових клітин або міофібробластів, очевидно, що приймають активну участь в генезі васкулярного фіброзу, синдрому Рейно (контрактильної функція) i порушеннях микроциркуляції.

Патоморфологія. Для ССД характерно дифузне ураження сполучної тканини, що проявляється мукоїдним і фібриноїдним набухання, фібриноїдним некрозом, гіалінозом і склерозом, а також судин (переважно артеріол и дрібних артерій) за типом продуктивного васкуліту (спастичне скорочення артеріол субепідермального шару з подальшим звуженням и повною облітерацією просвіту судин). Змини шкіри проявляються під видом гіалінозу и атрофії з ознаками вакуольної дистрофії, згладженості сосочків, ділянками склерозу и гіалінозу.

При імунофлюоресценції виявлені відкладення в стінці судин нирок імуноглобулінів, фібриногену и комплементу, що трактується як наслідок імунних процесів и порушення проникності. Виявлено імунофлюоресцентні ознаки гіперпродукції α-і β-ланцюгів колагену, ідентичних III «судинному» типу колагену, периваскулярно в глибокий шарах дерми.

Класифікація ССД (по Н. Г. Гусєвій)

Варіанти перебігу:

♦ Гострий (тижні, місяці) - на його долю доводитися 10% всіх випадків ССД, характеризується швидкою генералізацією процесу, швидким прогресуючим фіброзом шкіри та внутрішніх органів, включаючи часті ураження нирок за типом гострої нефропатії, важкими судинними порушеннями, але переважають фіброзні змини .

♦ Підгострий (1-2 роки) - 25%, характерно більш поступовий початок, артрит, ураження шкіри під виглядом щільного набряк з наступною індурацією, поліміозит, інтерстиціальний міокардит, інтерстиціальні пневмонії з подальшим розвитком пневмофіброзу, серозиту, езофагіту, іноді - ниркова патологія по типу хронічної нефропатії. Вісцеральна патологія може бути першим проявом ССД. Переважає висока запальна і імунологічна активність патологічного процесу. Нерідко зустрічаються перехресні синдрому.

♦ Хронічне (багато років) - 65%, синдром Рейно тривало може бути єдиним проявом захворювання. Поступово виникають і повільно прогресують ураження шкіри і внутрішніх органів. Характерний розвиток легеневої гіпертензії, хрест-синдрому. Лабораторні показники мало змінені, за винятком характерного для хрест-синдрому наявності антицентромірних антитіл. В цілому для хронічного перебігу ССД характерне переважання судинних проявів.

Стадії розвитку захворювання:

I стадія - початкова, характеризується синдромом Рейно, поліартралгіями або артритами, рідше - шкірні та вісцеральними проявами.

ІІ стадія - генералізації, проявляється полісиндромністю клінічної картини, що відображає генералізацію склеродермічного процесу.

III стадія - термінальна, характеризується далеко зайшлими склеротичними, дистрофічними і судинно-некротичними змінами в різних органах и тканинах, що супроводжуються недостатністю функції органів и систем.

Ступінь активності:

I - мінімальний,

II - помірний,

III - високий.

Клінічна картина ССД характеризується поліморфністю і полісиндромністю. Клінічна симптоматика ССД залежить від варіанту перебігу та стадії хворий. Частою і ранньою (часто першою) ознакою захворювання є синдром Рейно (СР), що розвівається в результаті вазоспастичних реакцій. Судинні порушення відображають генералізований характер захворювання і відіграють важливу роль в генезі багатьох його проявів.

Найбільш характерний СР у вигляді спастичних кризів. Вони виникають частіше під впливом холоду або хвилювання і супроводжуються побілінням та/або цианозом дистальних відділів пальців рук, що змінюється їх почервонінням, які стають холодними, затерплими і болючими (мал. 5, див кольорову вклейку). Рідше подібні змини спостерігаються з боку пальців ніг, язика, кінчика носа, вушних раковин и підборіддя. У період між нападами забарвлення шкірних покривів може залишатися цианотичним, проте зберігаються парестезії и больовий синдром. У миру прогресування захворювання напади стають більш тривалими і нестерпно болючими.

Важливою обставиною є те, що СР може з'являтися задовго до виникнення інших типових проявів ССД, при цьому клінічні прояви СР нерідко бувають стертими (відчувається мерзлякуватість кистей рук без явних змін їх зовнішнього вигляду). Рідше зустрічаються генералізовані вазомоторні кризи з залученням до патологічного процесу не тільки периферичних судин, але й судин головного мозку, серця і легень.

При тривалому і наполегливому перебігу СР виникають різні ускладнення: трофічні розладі шкіри пальців, виразки і нагноєння шкіри на виступах кісток, шкірних покривів суглобів, вушних раковин и навіть повік. У рідкісних випадках може бути криз, який призводить до некрозу або гангрени пальців.

Такі ж ангіоспастичні реакції спостерігаються в судинах легень, центральної нервової системи, серця, нирок та інших органів, що веде до зниження судинного ложа вже на ранніх стадіях захворювання.

Участь трофічних порушень і гіпоксії тканин очевидно в розвитком остеолізу нігтьових фаланг.

Інший варіант судинної патології при ССД обумовлений дилатацією венул, капілярів и артеріол, що виявляється телеангіоектазіями, які мають вигляд овальних або неправильної форми плям величиною 2-7мм в діаметрі і розташованих частіше на обличчі, грудях, іноді на слизових оболонках.

Ураження шкіри є характерною ознакою ССД, хоча у окремих хворих шкірні прояви захворювання можуть бути мінімальними або повністю відсутніми при наявності ураження різних органів и систем. Ці форми описані як переважно вісцеральна склеродермія або прогресуючий системний склероз (склеродермія без склеродерми).

Ураження шкіри проходить декілька стадій - щільний набряк, індурація і атрофія.

Найбільш характерним для ССД є симетрично ураження шкіри рук, рідше - шкіри стоп, передпліч і гомілок. У подальшому вражаються шкірні покриви спини, сідниць та живота.

Набряк шкіри зазвичай щільний, безболісний, шкіра не збирається в складки. Первісна локалізація шкірних уражень виявляється в області кистей, особливо пальців, які стають «сосископодібної» форми. При хронічному перебігу захворювання ці змини можуть зберігатися протягом ряду років, поступово переходячи в індуративну фазу. При швидко прогресуючій (гострій) склеродермії щільний набряк більш розширений, швидко еволюціонує в дифузну індурацію з переважним ураження дистальних відділів кінцівок, обличчя та тулуба.

У зв'язку з ригідністю шкіри активні рухи пальців різко ускладнені, хворий не може зціпити кисть в кулак.

Фаза індурації спостерігається частіше і має важливе діагностичне значення. Шкіра стає блискучою з ділянками гіпер- і депігментації. Холодні на дотик и майже нерухомими пальці кистей рук нагадують муляжні. На тулубі хворих з'являються множинні телеангіоектазії з ділянками шкіри, що набуває «бронзового відтінку».

У цей період обличчя хворого стає «маскоподібнім» з потовщенням шкіри чола, щік и витонченням губ. Шкіра навколо рота покривається мережею глибоких зморшок (симптом «кисета»). Спинка носа стоншується, а крила носа стають напруженими, що надає йому подібність з дзьобом хижого птаха (мал. 6, див. кольорову вклейку).

Крім шкіри, в патологічній процес втягуються и слизові оболонки. При цьому формується хронічній кон'юнктивіт, фарингіт, атрофічний риніт, стоматит. У частини хворих виявляється синдром Шегрена.

У хворий ССД нерідко відзначається деформація нігтьових пластинок з поперечною смугастістю. У миру прогресування захворювання розвивається розсмоктування здебільшого нігтьових пластинок. Волосся стоншується, нерідко розвивається алопеція. Дані змини зазвичай пов'язані з вираженими трофічними порушення.

Специфічною ознакою ССД є утворення кальцинатів в підшкірній клітковині пальців кистей, частіше в нігтьових фалангах, навколосуглобових областях - синдром Тіб’єржа-Вейсенбаха. може виявлятиcz кальциноз надгортанника, голосових зв'язок, перикардe, м'язів і клапанного апарату серця, капсули печінки і селезінки. При тривалості захворювання до 5 років кальцинати практично не зустрічаються, при тривалості понад 10 років вони зустрічаються в 50% випадків. Величина вогнищ звапніння варіює від просяного зерна до 1,5-2см. Виникнувши, кальцинати збільшуються в розмирах, стають болючі, шкіра над ними може розкриватися, і тоді через свищеві ходи виділяється вапняноподібна маса, що складається головним чином з гідроксиапатиту . Найчастіше кальциноз розпізнається при рентгенологічному дослідженні (мал. 7). Відкладення кальцію розглядаються як результат пошкоджень тканин («репаративна» або дистрофічна кальцифікація).

При морфологічному дослідженні шкіри в фазу щільного набряк виявляється запальна мононуклеарна, головному чином, Т-клітинна інфільтрація, більш виражена в глибокий шарах дерми и навколо судин, яка передує фіброзу і корелює з його вираженістю. При електронній мікроскопії виявляються ознаки неофібрилогенезу, зміни мікроциркуляторної мережі і відкладення фібронектину, особливо виражені в глибокий шарах дерми. В подальшому розвивається характерний склероз и фіброз дерми з атрофією епідермісу и придатків шкіри, фіброзом и облітерацією артеріол.

Ураження суглобів і кісток. Суглобовий синдром спостерігається практично у всіх хворих, причому у третина з них - як перший симптом захворювання. Суглобові прояви можуть спостерігатися під виглядом поліартралгій, що турбують частіше з ранку, поліартриту з переважно ексудативними чи фіброзно-індуративними змінами, що приводяться при тривалому перебігу захворювання до деформації суглобів, і під виглядом псевдоартриту чи періартриту - з деформацією і контрактурами суглобів за рахунок сухожильно-м'язового апарату без рентгенологічних ознак ураження власне суглобів.

Порушення харчування в області нігтьових фаланг призводить до їх розсмоктування (кінцевий остеоліз), що супроводжується укороченим пальців кистей (мал.8). Остеоліз фаланг стоп відзначається дещо рідше. Виявлення у хворого описаного симптомокомплексу (зміни шкіри, суглобів, костей) істотно допомагає діагностиці ССД.

У більшості хворий спостерігається остеопороз, частіше епіфізарний, який корелює з тяжкістю и тривалістю захворювання. Рідко можуть з'являтися деструктивні змини в суглобах (ерозії), які буває важко диференціювати від змін при ревматоїдному артриті. У таких випадках говорять про ревматоїдоподібний артрит у хворий ССД. Деякі автори розглядають цей варіант як поєднання двох захворювань або перехресно синдром.

Змини м'язів і сухожиль залежить від загального процесу фіброзування.

Ураження м'язів при ССД має два основні варіанти:

1. Інтерстиціальний фіброзуючий міозит з розростанням інтерстиціальних тканин і атрофією власне м'язових волокон. нерідко поєднується з фіброзуючим процесом в суглоба, периартикулярних тканин і сухожиль.

2. Істинний міозит з первинними дегенеративними і некротичними змінами в м'язових волокнах з подальшим їх склерозуванням і атрофією. Клінічно протікає з міастенічним синдромом. Зустрічається рідко, але якщо зустрічається, слід думати про наявність у хворого змішаного захворювання сполучної тканини.

Основним симптомом ураження при цьому варіанті є різка м'язова слабкість (міастенічний синдром) з порушення рухів, властивими дерматоміозиту (ДМ): Хворий не може зайти в автобус, сісти навпочіпки, насилу відриває голову від подушки і т. д. Звичайно ці порушення не призводять до повної нерухомості, як при ДМ, і поєднуються з іншими проявили ССД. Відзначаються також помірно виражені поліміалгії, які так часто можуть спостерігатися і при першому варіанті ураження м'язів и мають відносне діагностичне значення.

Інтерстиціальний фіброзуючий міозит проявляється наростаючою м'язової слабкістю, рідше - міалгія. М'язи ущільнюються, стають ригідними, що призводить до розвитку м'язово-сухожильних контрактур. Контрактури, що розвиваються настільки стійкі, що може виникнути анкілозування суглобів, що призводить до інвалідизації хворого.

М'язова слабкість зазвичай виявляється в проксимальних відділах кінцівок. Атрофія м'язів більш виразна в області м'язів плечового і тазового поясу на відміну від дистальних відділів кінцівок, де переважають фіброзні змини. У частини хворих відзначається збільшення в крові м’язових ферментів, особливо креатинфосфокінази, хоча рівень їх менш вираженій, ніж при дерматоміозиті. Є певна кореляція між ступенем ураження м'язів і рівнем м'язових ферментів. Підвищення рівня амінотрансфераз нерідко спостерігається у хворих ССД при активному ураженні м'язів по типу поліміозиту. При ССД, на відміну від ДМ, рівень альдолази частіше вищий, ніж креатинфосфокінази. У частини хворих відзначається також збільшення вмісту креатину і зменшення креатиніну в сечі, хоча менш виражений, ніж при ДМ.

Електроміографія виявляє у більшості хворих ССД з ураження м'язів змини, головним чином, у вигляді зниження вольтажу. Змини, характерні для поліміозиту, відзначені при підгострому перебігу захворювання.

При морфологічному дослідженні виявляються ознаки запалення, дегенерації, фіброзу та атрофії м'язів, змини в судинах облітеруючого і навіть некротичного характеру. При електронно-мікроскопічному дослідженні скелетних м'язів виявляється зерниста дегенерація, частковий міоліз і дезінтеграція міофібрил. Часто виявляються змини м'язових капілярів під видом проліферації ендотелію, звуження і облітерації, своєрідного потовщення і розшарування базальної мембрани. Поряд з цим спостерігається збільшення інтерстиціальної сполучної тканини з інфільтрацією її лімфоцитами і гістіоцитами, а також дегенерація міофібрил.

Ураження легень. Частота ураження легень при ССД коливається від 30 до 90%, причому легені є однією з характерних вісцеральних локалізацій склеродермічного процесу. В основі легеневої патології при ССД лежить інтерстиціальне ураження легеневої тканини з розвитком фіброзу, потовщенням альвеолярних стінок і порушення дифузії газів через змінену мембрану. Розвитку пневмофіброзу передують запальні змини з картиною альвеоліту. Спостерігається також потовщення інтими прекапілярних артеріол та інших судин зі звуженням і навіть повною облітерацією їхнього просвіту, що приводяться до розвитку легеневої гіпертензії.

Характерним є переважний розвиток пневмофіброзу в базальних відділах легень (мал. 9). Ступінь його вираженості залежить не стільки від тривалості захворювання, скільки від активності склеродермічного процесу. Найбільш часто прогресуючий пневмосклероз, виявляючийся вже в перший рік хвороби, а також картина фіброзуючого альвеоліту спостерігаються лише при підгострому і гострому варіантах перебігу ССД. При хронічному перебігу захворювання еволюція пневмофіброзу протікає повільно.

Крім інтерстиціального ураження легень спостерігається и фіброзування легеневої тканини, що веде до дифузного пневмосклерозу и формування кістозних легень.

Фіброзний процес в плеврі веде до виникнення злипливого плевриту, зрощення синусів, звуження плевральних порожнин

Переважання судинної патології (легеневий васкуліт) веде до розвитку легеневої гіпертензії, нерідко виявленої у хворих з хронічним перебігом захворювання.

Найбільш часта скарга при ураженні легенів - задишка, зазвичай при русі, рідше - в спокої, а також ускладнення глибокого вдиху. Задишка може бути внаслідок зниження легеневої еластичності і гіпервентиляції в зв'язку з фіброзними змінами в бронхіальних стінках і судинах легенів. Хворих також може турбувати сухий кашель, іноді - напади задухи, що з'являються на холоді і пов'язані з функціональними змінами судин легенів - спастичним станом судин, еквівалентним периферичному синдрому Рейно. При виникненні бронхоектазів починає виділятися мокротиння, аускультативно виявляється незначна кількість сухих и вологих хрипів дрібнопухірцевих в нижніх відділах легень.

Рідше відзначаються болі в грудній клітині, зазвичай пов'язані з плевритом.

З ускладнень склеродермічного пневмофіброзу, крім деструкції легеневої тканини з утворення гігантських кіст і пневмотораксу, слід мати на увазі приєднання злоякісної пухлини легень або туберкульозу. Зазвичай це приєднання супроводжується різким погіршенням стану хворий, різким схудненням, посилення легеневої симптоматики, лихоманкою, ексудативним плевритом.

У більшості хворих легенева патологія виявляється на тлі вже розгорнутої картини хвороби (ІІ-ІІІ стадія), але у деяких хворих може бути першим або одним з перших проявів ССД.

Ураження серця. Частота ураження серця при ССД коливається від 16 до 90%. Можливе ураження всіх трьох оболонок серця з переважаючими змінами в міокарді за типом «первинного» склеродермічного кардіосклерозу та порушення ритму.

В основі ураження серця при ССД лежать характерні для захворювання в цілому процеси фіброзування і порушення микроциркуляції в зв'язку з ураженням дрібних судин.

Н. Г. Гусєва виділяє ранню, більш зворотну фазу ураження міокарду, що передує розвитку фіброзу, коли морфологічно виявляються набряк, елементи запалення і розростання молодої пухкої сполучної тканини, іноді ділянки некробіозу м'язових волокон.

Виражене ураження міокарду з розвитком дифузного кардіосклерозу і фіброзно-склеротичними рубцевими змінами м'язу серця призводять до розвитку інтерстиціального міокардиту. Вогнища фіброзу, зливаючись, можуть давати картину інфаркту міокарду при ЕКГ-дослідженні. При цьому відзначаються Порушення ритму и провідності.

Ураження міокарду нерідко поєднується з ураження перикарду, ендокарду, з ураження інших органів: легенів - кардіолегеневий синдром, нирок - кардіоренальний синдром та ін.

При ССД може вражатися ендокард під видом своєрідного склеродермічного вальвуліту, що передує розвитку вади серця. Морфологічно ураження ендокарду проявляється у вигляді фіброзних змін парієтального і клапанного ендокарду, в ряді випадків досягають ступеня фібропластичного ендокардиту і фіброзно-склеротичної вади серця. При склеродермічній ваді серця найбільш характерне ураження ендокарду мітрального і тристулкового клапанів, меншому ступені - клапана аорти. Найчастіше формується мітральна недостатність, трикуспідальна недостатність, рідко - мітральний стеноз, аортальна недостатність (мал. 10). У хворих ССД частіше, ніж у загальній популяції, виявляється пролапс стулок мітрального клапана.

Ураження перикарду при ехокардіографічному дослідженні діагностується в 40% випадків. Як правило, спостерігається фіброз і склероз перикарду, рідше виявляється ексудативний перикардит. Відзначено, що ураження перикарду часто виявляється у хворих зі склеродермічною нефропатією та іншими ураження внутрішніх органів (легень, шлунково-кишкового тракту, синдромом Шегрена).

Коронарні артерії у хворих ССД зазвичай не змінені, хоча враження мікросудин веде до розвитку ішемічних і метаболічних змін в міокарді з подальшим формуванням вогнища некробіозу и фіброзу.

Типові легеневе серце при ССД, незважаючи на часте ураження легень, спостерігається відносно рідко.

Ураження травного тракту діагностується у 50-80% хворих, частіше вражається стравохід і кишечник.

Нерідко хворим ССД важко відкрити рот через ущільнення і натяжіння шкіри обличчя або ураження нижньощелепних суглобів. У зв'язку з залученням в патологічній процес слизових оболонок порожнина рота спостерігається її сухість і склероз, що ведуть до обмеження рухливості язика і парадонтопатії. Характерне розширення периодонтальних просторів з резорбцією альвеолярних відростків і випаданням зубів - склеродермічна парадонтопатія. У деяких хворих спостерігається розсмоктування дистальної частин вінцевого відростку нижньої щелепи (остеоліз), іноді - атрофія нижньої щелепи. Часто відзначається збільшення привушних слинних залоз за рахунок гіперплазії фіброзної тканини.

Ураження шлунково-кишкового тракту обумовлене розвитком фіброзних змін підслизового шару і атрофією гладких м'язів.

Стравохід уражається частіше і раніше за інші відділи шлунково-кишкового тракту (у 60-80% хворих). Характерна дисфагія (утруднення при ковтанні, порушення проходження їжі по стравоходу, спочатку твердою, а потім і рідкої), в найбільш виразних випадках супроводжується відрижкою або блювотою. Внаслідок порушення моторики кислий вміст шлунка закидається в стравохід, розвивається рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки стравоходу, що призводить до появи відчуття комка або печії за грудиною і (або) в епігастральній ділянці.

Заміщення гладкої мускулатури фіброзною тканиною веде до розвитку ригідності стінок стравоходу з його звуженням в нижній третині и розширенням вище лежачих відділів (Додаток, мал. 11).

Залежно від вираженості симптомів порушення перистальтики та тонусу стравоходу виділяють три ступені склеродермічного ураження стравоходу, які відтворюють еволюцію патологічного процесу:

I ступінь - помірний, характеризується незначним

уповільненням проходження барію сульфату від краніального до каудального відділу стравоходу;

II ступінь - виразний, характеризується чітким уповільненням проходження барію по стравоходу, тривалою затримкою суспензії барію в стравоході, зяяння, розширенням просвіту стравоходу, зміною рельєфу слизової оболонки;

III ступінь - максимальний, характеризується значним уповільненням, аж до припинення, проходження барію, тривалою його затримкою в стравоході, вираженим розширенням просвіту стравоходу, зміною рельєфу слизової оболонки, ознаками рефлюкс-езофагіту і його вторинних ускладнень.

Ураження шлунка характеризується набряком, інфільтрацією і фіброзом, особливо вираженими в підслизовому шарі. Нерідко виявляються геморагії і ураження судин шлунка, однак виразки шлунка і дванадцятипалої кишки при ССД зустрічаються з тією ж частотою, що і в загальній популяції.

Ураження кишечника стоїть на другому місці по частоті після патологічних змін стравоходу. Як правило, в імунозапальний процес залучаються підслизовий і м'язовий шари. При цьому в м'язовому шарі розростання сполучної тканини іноді супроводжується майже тотальною атрофією м'язових волокон, а потім і інших елементів кишкової стінки, чим пояснюються порушення спочатку рухової, а потім всмоктувальної і травної функції кишечника.

Ураження тонкої кишки проявляється під виглядом болів, частіше в епігастральній області та в області пупка, Блювота, нерідко великою кількістю їжі при скупченні її в розширеній дванадцятипалій кишці, метеоризмом, запорами або, навпаки, діареєю при порушенні всмоктування (синдром мальабсорбції), що супроводжується втратою маси тіла.

Ураження товстої кишки характеризується наполегливими і прогресуючими запорами, аж до розвитку кишкової непрохідності, рідше запори чергуються з проносами (запірні проноси), метеоризмом, болями в животі, часто пов'язаними з порушення перистальтики. Можуть бути інфаркти в низхідній частині товстої кишки, виразки, ділянки ішемічного некрозу та перфорації, в основі яких лежать судинні змини. При іригоскопії виявляються дивертикулоутворення вип’ячування на широкій основі (дивертикули з «відкритим ротом»).

У підшлунковій залозі виявляються ділянки фіброзу, що проявляється її недостатньою екскреторною функцією.

Печінка рідко втягується в патологічній процес. Однак може виявлятися помірна гепатомегалія або гепатолієнальний синдром. Є окремі повідомлення про розвиток хронічного гепатиту і фіброзу печінки, що супроводжується синдромом портальної гіпертензії. Слід мати на увазі, що ССД може поєднуватися з первинним біліарним цирозом печінки, з виявленням антимітохондріальних антитіл.

Ураження нірок виявляється в 4-45% випадків, на аутопсії - від 70 до 100%. Найчастіше нефропатія визначає прогноз ССД.

Для позначення ниркової патології при ССД використовують термін «склеродермічна нефропатія», який включає її гострі и хронічні варіанти перебігу. Гостра склеродермічна нефропатія (справжня склеродермічна нирка, гостра злоякісна гіпертонія, склеродермічний нирковий криз) характеризується бурхливого розвитку ниркової недостатності внаслідок генералізованого ураження артеріол та інших судин нірок, виникненням кортикальних некрозів.

Клінічно виявляються швидко наростаюча протеїнурія, змини осаду сечі, олігурія, нерідко в поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино-і енцефалопатією. У 85% хворих через 1,5-2 місяці після появи змін в сечі наступає летальний результат.

У хронічному варіанті нефропатії доцільно виділяти три етапи:

• субклінічна хронічна склеродермічна нефропатія (ХСН1),

• помірна (ХСН2),

• виражена (ХСНЗ).

При субклінічному перебігу ХСН відзначаються незначні і нестійкі змини в сечі і (або) функціональні порушення клубочкової фільтрації.

Помірна ХСН характеризується невеликими, але стійкими змінами в сечі у поєднанні з порушеннями функції нірок.

При вираженій ХСН, крім сечового синдрому і значних функціональних порушень, у хворих відзначаються гіпертензія, яка контролюється гіпотензивними препаратами, набряк, підвищення рівня серомукоїду сечі, гіперренінемія. ХСН розвивається протягом декількох місяців і років і протікає більш доброякісно, ​​ніж гостра ниркова недостатність.

У такому конкретному випадку склеродермічної нефропатії слід діагностувати її варіанти. Найбільш важливими ознаками для виділення варіантів склеродермічної нефропатії є характер и стійкість сечового синдрому, кількість серомукоїду сечі і зниження клубочкової фільтрації, що відображають ступінь залучення нирок до патологічного процесу.

Ураження нервової системи зустрічається рідко. Виявляється у вигляді поліневритів, радикулоневритів або мононевритів.

Ураження ендокринної системи спостерігається часто і характеризується порушеннями функції щитовидної залозі, статевий залоз і наднирників, рідше - паращитовидних залоз.

При ССД нерідко відзначається порушення функції кори надниркових залоз, зниження або виснаження функціональних резервів кори надниркових залоз, що, можливо, і обумовлює деякі клінічні риси адисонізму (гіпотонію, слабкість, пігментацію).

При ССД може розвиватися первинний и вторинних цукровий діабет, в основі якого може лежати інтерстиціальний фіброз підшлункової залозі, схожість окремих патогенетичних ознак та реалізація генетичної схильності до захворювання.

Загальні симптоми при ССД включаються лихоманку, схуднення, слабкість, стомлюваність. Схуднення пов'язано з обмінно-трофічними порушеннями, в пізніх стадіях, коли майже повністю зникає підшкірна жирова клітковина, розвивається своєрідна муміфікація і важка кахексія.

При наявності кальцинозу шкіри, що є основним симптомом, виділяють CREST- синдром, який характеризується наявністю:

C – Calcinosis (кальциноз);

R – Reynaund phenomenon (феномен Рейно);

E - Esophageal dysmotility (порушення моторики стравоходу);

S – Sclerodasctyly (склеродактилія);

T - Telangiectasias (телеангіектазія). Відсутність кальцинозу або ураження стравоходу на початку захворювання призвели до виділення неповних синдромів - REST, CRST.

Діагностика. Лабораторна діагностика спрямована в основному на визначення активності ССД. У більшості хворих відзначається прискорення ШОЕ. У деяких хворих виявляється анемія, особливо при тривалому перебігу захворювання, лейкоцитоз, рідше - лейкопенія, змини формули крові.

Гострофазові реакції характеризують активність захворювання. Характерною ознакою є гіперпротеїнемії, гіпоальбумінемія, гіпергамаглобулінемія. Можуть підвищуватися трансамінази за рахунок ураження м'язів. Часто відзначається підвищення імуноглобулінів (Ig), зазвичай IgG, рідше - IgА і IgМ. Іноді підвищується кількість кріоглобулінів, в тому числі у хворих ССД з синдромом Шегрена. У половини хворих ССД спостерігається підвищення ревматоїдного фактора (РФ). Високий титр РФ частіше визначається при синдромі Шегрена.

Для ССД характерні імунологічні порушення. Найбільш часто визначаються антинуклеарні антитіла (АНА) - у 70-90% хворих, однак їх титр нижчий, ніж при СЧВ. Тип світіння переважно крапчастий і нуклеолярний, рідше - гомогенний (дифузний).

Для ССД характерні наступні види АНА:

• до СКЛ-70 (SCL-70), частіше виявляються при гострому перебігу захворювання з дифузним ураження шкіри;

• антицентромірні антитіла (АСА), які виявляються переважно при хронічному перебігу захворювання з клінічною картиною CREST-синдрому;

• РНП-антитіла (RnP), які виявляються у хворих з підгострим перебігом ССД, особливо при наявності перехресних синдромів, а також при синдромі Шарпа.

Можливе одночасне виявлення різних видів АНА у одного і того ж хворого. При відсутності цих антитіл Діагноз ССД стає сумнівним.

Досить часто у хворих ССД на тлі антинуклеарних антитіл знаходяться антикардіоліпінові антитіла, рівень яких корелює з вираженістю судинної патології. У деяких хворих, головних чином при підгострому перебігу, виявляються поодинокі LE-клітини або нуклеофагоцити. При стійкості цього феномена та/або поєднанні з окремими ознаками СЧВ слід думати про «перехресний» синдром.

У 30-78% хворих виявляються циркулюючі імунні комплекси (ЦІК), що відображають активність процесу. Нерідко вони виявляються вже на ранніх стадіях захворювання. Найбільш високий рівень ЦІК спостерігається в стадії щільного набряк. Рівень комплементу частіше залишається в межах норми.

Складаним є виявлення порушення колагенового обмину, властивого ССД. Визначення оксипроліну в крові та сечі відображає головним чином сумарні змини «колагенового профілю» хворих. У деяких хворих ССД відзначається збільшення вмісту в сироватці крові окремих фрагментів колагену IV типу і ламініну.

Перспективним є визначення у хворих ССД рівня рецепторів інтерлейкіну-2, який має позитивний кореляційний зв'язок з генералізацією і тяжкістю захворювання.

Інструментальні методи дослідження. Для діагностики судинних порушень використовують теплобачення, артеріографію, що виявляють збіднення судинної мережі на периферії (кісті, стопи, нирки, легені), а також відсутність додаткових капілярів (анастомозів).

Для діагностики ураження внутрішніх органів при ССД широко використовується рентгенологічне та ультразвукові методи дослідження.

Рентгенологічне дослідження легенів виявляє змини, переважно в нижніх відділах, під видом двостороннього посилення легеневого малюнка і іноді деформації його, що свідчить про розвиток пневмофіброзу. У виражених випадках пневмофіброзу відзначається груба перебудова легеневої тканини, тяжиста або кістозна, що супроводжується розвитком емфіземи. У деяких хворих при бронхографії визначаються бронхоектази.

Нерідко у пацієнтів з ССД виявляється кістозний пневмосклероз (дрібнопористі ​​структури за типом «медових сот»). У ряду хворих виявляється деструкція легеневої тканини з утворення гігантських кіст в середніх відділах легенів, спонтанний пневмоторакс внаслідок розриву субхондральних кіст.

Вибухання легеневого конуса, що свідчіть про легеневу гіпертензію та формування легеневого серця, відзначається у 18% хворих ССД.

У половини хворих виявляються плевральні спайки, рідко - випіт.

При вивченні функціонального стану легень діагностуються порушення функції зовнішнього дихання переважно рестриктивного типу (зниження життєвої ємності, загального обсягу і залишкового об'єму легенів). При цьому знижується дифузійна здатність легень. Обструктивні змини зустрічаються рідше, при цьому клінічні та рентгенологічні змини відзначаються менш ніж у половини хворих.

При ССД відзначається зменшення величини обсягу судинного ложа легень, як показника легеневого кровообігу. Цей показник має деякий паралелізм зі ступенем вираженості пневмофіброзу. Він відображає, мабуть, глибокі склеротичні змини легеневої тканини і співдружнє запустівання судин легенів.

Більш раннє ураження легень і характер легеневої патології при ССД дозволяють уточнити використовувані в останні роки методи тонкого сканування легень, бронхоальвеолярного лаважу, комп'ютерна томографія легенів, сцинтіграфія легень і визначення кліренсу з технецієм.

При біопсії легенів у хворих ССД з ознаками фіброзуючого альвеоліту і пневмосклерозу виявляється картина інтерстиціального запалення і фіброзу спектр поліграфічних змінами альвеолярного и бронхіолярного епітелію, деструкцією архітектоніки альвеол і їх заміщенням фіброзною тканиною, акумуляцією продуктів запалений, кристалами холестерину, сквамозною метаплазією лінійного епітелію и т. д. Виявляються також змини дрібних судин, нерідко за типом продуктивного васкуліту.

Діагностики ССД можна використовувати діагностичні критерії.

Діагностичні ознаки ССД (Н. Г. Гусєва, 1993)

Основні

Периферичні:

1. Синдром Рейно.

2. Склеродермічне ураження шкіри.

3. Суглобово-м'язовий синдром (з контрактурами).

4. Остеоліз.

5. Кальциноз.

Вісцеральні:

6. Базальний пневмосклероз.

7. Великовогнищевий кардіосклероз.

8. Склеродермічне ураження травного тракту.

9. Гостра склеродермічна нефропатія.

Лабораторні:

Специфічні АНА (анти-СКЛ-70 и антицентромірні антитіла).

Додаткові

Периферичні:

1. Гіперпігментація шкіри.

2. Телеангіектазія.

3. Трофічні порушення.

4. Поліартралгія.

5. Поліміалгія, поліміозит.

Вісцеральні:

1. Лімфаденопатія.

2. Полісерозит (частіше адгезивний).

3. Хронічна нефропатія.

4. Поліневрит, ураження ЦНС.

Загальні:

1. Втрата масі тіла (більше 10 кг).

2. Лихоманка (частіше субфебрильна).

Лабораторні:

1. Збільшення ШОЕ (більше 20 мм/год.).

2. Гіперпротеїнемія (більше 85 г/л).

3. Гіпергамаглобулінемія (більше 23%).

4. Антитіла до ДНК або АНФ.

5. Ревматоїдний фактор.

Для постановки достовірного діагнозу необхідна наявність будь-яких трьох основних діагностичних критеріїв або одного з них (2, 4, 8-го) в сполучені з трьома і більше допоміжними критеріями.

Менша кількість симптомів дозволяє поставити; лише передбачуваний («ймовірний») діагноз захворювання, що вимагає подальшого уточнення.

Американським інститутом ревматології розроблені попередні критерії діагностики ССД:

Головний критерій - склеродермічне ураження шкіри проксимальніше п'ясно-фалангових або плюсне-фалангових суглобів.

Малі критерії:

■ склеродактилія;

■ рубчики на дистальних фалангах пальців;

■ двосторонній базальний фіброз легенів.

Для постановки діагнозу ССД потрібна наявність головного і двох малих критеріїв. Проте розпізнати за допомогою даних критеріїв ранні стадії захворювання неможливо.

Приклади клінічних діагнозів

1. Системна склеродермія, гострий перебіг, з поширеним ураженням шкіри в стадії щільного набряк, синдромом Рейно, поліартритом, поліміозитом і вісцеральними ураження (кардит, пневмоніт, гостра склеродермічна нефропатія зі злоякісною артеріальною гіпертензією і прогресуючою нирковою недостатністю), активність II ступеня, III стадія.

2. Системна склеродермія, підгострий перебіг з ураження шкіри, суглобів, судин (синдром Рейно), серця (кардіосклероз), легких (пневмосклероз), стравоходу (езофагіт), нірок (помірна хронічна склеродермічна нефропатія), активність III ступеня, II стадія.

3. Системна склеродермія, хронічній перебіг з ураження шкіри в стадії щільного набряк, судин (синдром Рейно), суглобів (поліартрит), активність I ступеня, II стадія.

Диференціальна діагностика. При проведенні диференціальної діагностики необхідно в першу черга виключити склеродермоподібне ураження шкіри. Так, при синдромі Вернера (спадкової загальної шкірної атрофії) у хворих визначається тонка напружена шкіра, загостреність носа, застигла міміка, множинні телеангіоектазії, обмеження рухливості суглобів з виразкою шкіри над кістковими виступами. Однак, на відміну від ССД, при даному захворюванні відзначається зниження інтелекту, карликовий ріст, інсулінозалежний діабет. У той же час відсутні вісцерити, типові для ССД. Хвороба зазвичай зустрічається в більш ранньому віці і у декількох членів сім'ї (аутосомно-рецесивне успадкування).

Є певна схожість ССД та склеродермії Бушке, при якій відзначається ущільнення і фіброз шкіри спини, живота и поперекової області. Можуть уражатися кістки зап'ястя, тазові кістки. На відміну від ССД, як правило, не спостерігається вісцеритів і синдрому Рейно.

Власне обмежена склеродерма (бляшкова, лінійна) відрізняється від ССД відсутністю вісцеральних уражень. Трансформація обмеженої склеродермії в системні варіанті спостерігається дуже рідко (виключенням може бути генералізована бляшкова склеродермія).

При наявності множинних телеангіектазій проводитися диференціальна діагностика між ССД и спадковими геморагічними телеангіоектазіями, а також хворобою Рандю-Ослера-Вебера. Для ССД, на відміну від даних захворювань, характерна пізня поява телеангіектазій, рідкісний розвиток геморагії, а також відсутність в анамнезі відомостей про наявність у родичів даних симптомів.

Крім того, необхідно диференціювати ССД від системного червоного вовчака и ревматоїдного артриту, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Системний червоний вовчак (СЧВ) виникає зазвичай у жінок молодого віку. Уже в дебюті захворювання відзначається висока лихоманка, ураження шкіри обличчя, фотосенсибілізація, серозити, нерідко уражається центральної нервової системи. Для СЧВ характерна наявність LE-клітин і антинуклеарних антитіл у високих титрах.

Для ревматоїдного артриту (РА) характерно прогресуюче ураження суглобів з типовою рентгенологічної картиною (наявність узурації, анкілозів) в «типових» для РА суглоба (ПЗС, ПФС, ПМФС кистей і стоп), наявність РФ, нерідко у високих титрах.

Перебіг ССД характеризується хвилеподібністю, загострення змінюються ремісіями, які індукуються адекватним лікуванням або виникають спонтанно. При хронічному перебігу ССД клінічні її прояви прогресують повільно, даючи можливість хворим не тільки обслуговувати себе, а й виконувати полегшену звичних роботу. Загальна тривалість життя хворих ССД може перевищувати 15-20 років. При підгострому перебігу ССД короткі ремісії змінюються затяжними загостреннями, при яких відбувається швидке прогресування органних уражень. Гострий перебіг ССД зазвичай обумовлено активним васкулітом та ураження серцево-судинної і дихальної систем, шлунково-кишкового тракту, нирок. Ця форма захворювання характеризується неухильним прогресуванням і швидкою, протягом 1-2 років, загибеллю хворих від різних ускладнень (кровотечі, перитоніту та ін.)

Сучасне лікування дещо покращує перебіг ССД. Однак при розвитку виражених фіброзних змін практично всі медикаментозні препарати малоефективні.

Прогноз ССД. Тривалість життя хворих ССД з часу встановлення діагнозу однозначно варіює, складаючи у середньому 5 років.

Поширеність ураження шкіри має прогностичне значення: при ураженні тільки кистей тривалість життя більше 10 років, при ураженні до ліктя - до 5 років.

Однозначно обтяжує прогноз розвиток ниркової патології. Хворі ССД з ураження нирок мають несприятливий прогноз, 5-річна виживаємість майже вдвічі нижча, ніж у хворий без ниркової патології.

Використання раціональної терапії дозволяє збільшити 5-річну виживаємість хворих з підгострим перебігом ССД до 80%. У той же час при хронічному перебігу ССД визнана можливість повної клініко-лабораторної ремісії. Однак у більшості випадків ССД залишається фатальним захворюванням. При гострому перебігу захворювання через 7 років всі хворі гинуть, більшість - у перші 2 роки, при хронічному перебігу через 20 років живі близьким 90% хворих, при підгострому - 50%.

Лікування ССД представляє складну і невирішену повною мірою завдання клінічної ревматології. Воно повинно проводитись з урахування стадії і характеру перебігу захворювання. При первинній діагностиці або при підозрі на ССД хворий повинен бути госпіталізований в спеціалізований стаціонар.

Режим хворих визначається функціональним станом різних органів і систем, в першу черга шлунково-кишкового тракту і нирок. Спеціальної дієти хворим ССД не потрібно. Їжа повинна бути різноманітною, калорійною, багатою на вітаміни, легко засвоюватися. При виникненні артеріальної гіпертензії, ураженні серця і шлунково-кишкового тракту проводитися відповідна корекція дієти.

Складний патогенез захворювання обумовлює необхідність комплексної терапії. Медикаментозна терапія включає три головні групи препаратів: антифіброзні (D-пеніциламін, дауцифон, колхіцин, мадекасол, ДМСО, лідаза), протизапальні (глюкокортикоїди, НПЗП) i судинні (антагоністи кальцію, вазодилататори, дезагреганти, препарати нікотинової кислоти).

Рекомендована терапія в залежності від характеру перебігу та активності захворювання подана ​​в табл. 9.

Таблиця 9

Терапія в залежності від характеру перебігу і активності ССД

Перебіг	Активність
	ІІІ ступеня	ІІ ступеня	І ступеня
Гострий	Пульс-терапія по 1г мети-преду в/в щоденно на про-тязі 3 днів. Повторні курси через 1 місяць на протязі 6-12 місяців.ГК-20-30мг/добу. При вісцеропатії ГК 60мг/д. і вище.Швидкопрогресуючий перебіг, фіброзуючий альве-оліт – пульс-терапія ГК,ЕГК. Антифібринозні препарати. Судинні препарати. Симптоматична терапія.	Та ж терапія, що і при ІІІ ступені активності, але меншими дозами.	ГК підтримуюча доза (7,5-10мг/добу). Антифіброзні препарати в підтримуючій дозі. Судинні препарати. Симптоматична терапія.
Підгострий	Пульс терапія ГК, ГК 30мг/добу, при фіброзуючо-му альвеоліті – 40 мг/добу, при поліміозиті – 50-60мг/ добу. ІД – при фіброзуючому альвеоліті, виражених імун-них порушеннях, при неефективності попередньої терапії. Судинні препарати. Симптоматична терапія.	Та ж терапія, що і при ІІІ ступені активності, але меншими дозами	ГК підтримуюча доза (7,5-10мг/добу). ІД- підтримуючі дози. Судинні препарати. Симптоматична терапія.
Хронічний	-	Судинні препарати. Антифіброзні препарати – при шкірному синдромі	Судинні препарати. Амінохінолінові препарати. Анти-фіброзні препарати – при шкірному синдромі. ФТЛ, санаторно-курортне лікування.

При гострому та підгострому перебігу ССД та активності III і II ступеня призначать преднізолон 20-30 мг на добу, при поліміозиті - 50-60 мг на добу. Доза глюкокортикоїдів залежить від активності процесу (максимальна активність зазвичай спостерігається при підгострому перебігу). Дозу глюкокортикоїдів знижують при зменшенні активності процесу. Підтримуюча доза - 7,5-10,0 мг/добу.

Одним з основних препаратів, що використовуються у даний час для лікування ССД, є D-пеніциламін (артамін, купреніл, металкаптаза, троловал). Препарат перешкоджає дозріванню колагену, блокує його синтез, а також пов'язує и видаляє з організму мідь, що веде до активації колагенази і розпаду колагену. Під впливом D-пеніциламіну відбувається також інгібування поперечного зв'язування колагенових волокон. Таким чином, застосування пеніциламіну при ССД обґрунтовано головним чином його активним впливом на надмірне фіброзоутворення.

Клінічній ефект D-пеніциламіну проявляється переважно відносно шкірного синдрому - зменшення щільного набряк, індурації і пігментації шкіри, Зменшення або зникнення артралгії та міалгії, збільшення обсягах рухів у суглобах, а також у зменшенні синдрому Рейно і поліпшення трофіки. Під впливом D-пеніциламіну може призупинятися прогресування легеневої та іншої вісцеральної патології. Так, шестирічна виживаємість хворих ССД, які отримували пеніциламін, склала 85%, а без нього - 55%. У 2/3 хворих відзначається також поліпшення загального самопочуття, у окремих хворих спостерігається прибавка у вазі.

Препарат застосовують при гострих формах, рідше - підгострих, рідко - при хронічних.

Лікування починають з 250 мг/добу, поступово збільшують дозу до 600 - 900-1250 мг/добу. Терапевтична доза використовується протяг декількох місяців до появи клінічного ефекту, а потім дозу поступово знижують до підтримуючої - 250 мг, рідше - 500 мг/добу, яку хворі приймають роками.

Ефект препарату оцінюється не раніше ніж через 1,5-2 місяці від початку терапії щодо зменшення індурації шкіри, яка визначається за величиною шкірної складки на передпліччі, зменшення артралгій і згинальних контрактур дрібних суглобів кистей, збільшення рухливості інших суглобів. Відзначається також зменшення проявів синдрому Рейно, серцебиття, кардіалгії, задишки, дисфагії. При відсутності ефекту протягом 3-4 місяців препарат відміняють.

Ускладнення терапії D-пеніциламіном відзначаються у 20-30% хворих і проявляються алергічним висипом, сечовим синдромом, лихоманкою, диспепсичними явищами, лейко-і тромбоцитопенією, матковими і носовими кровотечами, міастенією, судомами, випаданням волосся, головокружіннями. Як правило, тимчасове припинення прийому препарату або зменшення добової дози дозволяє продовжити лікування. Протипоказанням до призначення пеніциламіну є вихідне ураження нирок і функціональні порушення печінки, а також лейко-і тромбоцитопенія.

Можливе застосування унітіолу, в хімічну формулу якого входять, як і у пеніциламіну, сульфгідрильні групи, що дозволяє передбачати аналогію в механізмах дії. Унітіол може перешкоджати дозріванню колагену і фіброзоутворенню. Препарат має визначений клінічній ефект і може використовуватися в комплексній терапії хворих ССД. Застосовується під виглядом 5% розчину по 5-10 мл внутрішньом’язово через день або щодня - 20-25 ін'єкцій на курс (2 курси на рік).

Помірним протизапальним, антипроліферативним та імунокоригуючим ефектом при ССД має дауцифон (дапсон). Препарат призначається по 0,1-0,2 г 3 рази на день або по 4,0 мл 5% розчини внутрішньом’язово.

Антифіброзною дією володіє препарат мадекасол, який може використовуватися при підгострому та хронічному перебігу захворювання по 10мг 3 рази на добу per os. Досить ефективних виявився цей препарат у вигляді мазі при лікуванні виразок на пальцях рук.

Певною можливістю перешкоджати фіброзоутворенню має колхіцин (0,6 мг 2 рази на добу), а також рекомбінантний гама-інтерферон.

При хронічному перебігу ССД продовжують використовуватися лідазу і ронідазу. Лікування лідазою проводять повторними курсами підшкірних або внутрішньом'язових ін'єкцій по 64-128 МО (розводиться в 1 мл 0,5% розчину новокаїну) через день, на курс 12-14 ін'єкцій, а також електрофорезу (лідаза або гіалуронідаза) або у вигляді аплікацій ронідази на область контрактур і індуративно змінених тканин. Протипоказом до призначення даних препаратів є висока активність процесу.

Третя група медикаментозних засобів, що застосовуються для лікування ССД, включає судинні препарати, що призначаються для поліпшення мікроциркуляції. Найбільш ефективними з них є блокатори кальцієвих каналів. При дослідженні трьох препаратів цієї групи - ніфедипіну (коринфар), фендиліну и верапамілу, - найкращий ефект був отриманий при використанні ніфедипіну. В дозі 30-80 мг/добу у 2/3 хворих він виразно знизив частоту, тривалість і вираженість синдрому Рейно, поліпшив шкірний і м'язовий кровотік. Фендилін виявився ефективних у 1/2 хворий, верапаміл - лише у 1/3 хворих ССД. Слід зазначити, що досить ефективним виявився новий вітчизняний препарат з групи блокаторів кальцієвого каналу - форідон (ріодіпін) в дозі 40-120 мг на добу.

При порушеннях периферичного кровообігу і синдромі Рейно використовують антагоніст 5-НТ₂ (серотонінових) рецепторів кетансерін. Препарат блокує різні ефект серотоніну, особливо його спазмогенний вплив на гладком'язові волокна судин и бронхів, а також знижує агрегацію тромбоцитів. Його призначають у дозі 80-120 мг/добу.

При невиражених судинних порушеннях можуть використовуватися такі пролонговані судинорозширювальні препарати, як депо-падутін, про-дектін, андекалін, нікотинова кислота и її похідні, Лікування якими проводять 20-30-денними курсами 2-3 рази в рік.

Одночасного з судинними препаратами використовуються дезагреганти: діпірідамол (курантил) в дозі 225 мг/добу і більше, його ефект посилюється при поєднанні з мікродозами аспірину (50 мг/добу), пентоксифілін (трентал) в дозі 600-1200 мг/добу.

При ССД широко використовуються такі препарати, як реополіглюкін і реомакродекс, що поліпшують реологічні властивості крові і зніжують її в'язкість (вводяться внутрішньовенно крапельно через день, на курс 7-10 введень).

При наявності гіперкоагуляції і мікротромбозів рекомендується використання антикоагулянтів прямої дії - гепарину по 5000 ОД підшкірно 2-3 рази на день, фраксипарин, клексан, солудексид, і непрямого дії - фенилин або варфарину, а також малих доз аспірину.

Препарат сулодексид (весел дуе ф) надає антитромботичну, фібринолітичну і ангіопротективну дію. Препарат також нормалізує реологічні властивості крові. Лікування починають з внутрішньом’язового введення вмісту 1 ампули препарату протягом 15-20 днів. Потім на протязі 30-40 днів препарат приймають всередину по 1 капсулі 2 рази на день. Курс лікування слід повторювати не менше 2 разів на рік.

Обнадійливим представляється використання простагландинів (ПГ) та їх синтетичний аналогів для лікування вираженої судинної патології. Препаратом з групи ПГЕ₁ є вазапростан. Він має виражену периферичну судинорозширювальну дію, підвищує кровообіг в периферичних судинах, поліпшує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові. Показаний при критичній ішемії кінцівок, при виразково-некротичних змінах і початковій гангрені кінцівок. Для внутрішньовенного, рідше внутрішньоартеріального, використання вміст 2 ампул (40 мкг препарату) розводять в 250 мл ізотонічного розчини натрію хлориду. Вводяться краплино (протягом 2 год.) 1 раз на добу, а у важких випадках - 2 рази на добу. При необхідності дозу збільшують до 60 мкг (3 ампули) і вводяться протягом 3 год.

При застосуванні вазапростану може спостерігатися зниження артеріального тиску, втрата апетиту, діарея, тупий біль у кінцівці, відчуття печії, почервоніння у місці введення препарату.

Менш виражену дію на периферичні судини має вазобрал, який застосовують по 1-2 таблетки або по 2-4 мл 2 рази на добу під час їжі.

При трофічних порушеннях (виразки, сухий некроз), крім блокаторів кальцієвого каналу і дезагрегантів, використовують солкосеріл, що поліпшує обмінні процеси і прискорює регенерацію тканин. Солкосеріл можна використовувати внутрішньовенно, внутрішньом'язово, per os і місцево у вигляді мазі або желе. Внутрішньовенно препарат призначають у вигляді звичайних ін'єкцій (1-2 ампули) або крапельно (3-5 ампул в 250 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду). Per os призначають по 1-2 таблетки 3 рази на добу. Мазь і желе рекомендується наносити на пошкоджену поверхню 2-3 рази на добу.

При хронічному перебігу ССД можна використовувати амінохінолінові препарати: делагіл 0,25 г/добу або плаквеніл 0,2-0,4 г/добу. Лікування проводиться не менше 1 року, при досягненні ефекту переходять на курсовий прийом препарату у весняний та осінній періоді.

Місцево можна застосовувати 50-70% розчини діметілсульфоксиду (ДМСО), що має протизапальний і бактеріостатичний ефект, а також сприяє проникненню різних препаратів через шкіру. У культурі тканин показаний інгібуючий ефект ДМСО на проліферацію фібробластів.

Препарат використовують щодня у вигляді аплікацій по 20-30 хв., на курс 20-30 аплікацій. Такі курси можна проводити повторно через 2-3 місяці. Можливе його використання в поєднанні з судинними та протизапальними препаратами, а також з дезагрегантами.

В якості додаткової терапії при наявності суглобового синдрому широко використовуються нестероїдні протизапальні препарати.

Імунодепресанти призначають при прогресуванні ССД, фіброзуючому альвеоліті, значній активності захворювання і відсутності ефект від загальнопрійнятої терапії. Зазвичай використовують азатіоприн (імуран) або циклофосфамид по 100-200 мг/добу, рідше - метотрексат по 5-10 мг/тиждень. Є невеликий позитивний досвід лікування хворих ССД циклоспорином, однак використання його утруднене у зв'язку з токсичною дією на нирки.

При відсутності або низькій активності ССД можливе застосування лазерної терапії, ультразвуку, теплових процедур (парафін, озокерит), гіпербаричної оксигенації, бальнеотерапії - сірководневі ванни (при переважному ураженні шкіри), радонові ванни (при ураженні суглобів), пилоідотерапіі , рефлексотерапії (локальна акупунктура).

Можливе використання методів екстракорпоральної гемокорекції (ЕГК) - гемосорбція, плазмаферез та ін. Показаннями до застосування ЕГК при ССД є неефективність попередньої медикаментозної терапії (ГК, D-пеніциламін), а також висока активність захворювання. Відзначено позитивний ефект застосування плазмаферезу в поєднанні з преднізолоном і імунодепресантами при вісцеральних проявах ССД

Санаторно-курортне лікування показане в основному хворим з хронічним перебігом ССД і включає реабілітаційні заходи з диференціювальним використанням бальнео- та фізіотерапії, болотолікування та інших курортних факторів.