Базові знання, вміння, навички (міжпредметна інтеграція)
Назви попередніх дисциплін
Отримані навички
Медична хімія
Розшифрувати біохімічні показники в нормі та при захворюваннях у дітей
Медична і біологічна фізика
Описати принцип роботи пульсоксиметра, капнографа, апарату штучної вентиляції легенів
Анатомія людини
Знати анатомічні особливості органів дихання у дітей
Гістологія, цитологія та ембріологія
Знати цитоархітектоніку органів дихання у дітей
Фізіологія
Описувати нормальну фізіологію органів дихальної системи у дітей різного віку. Намалювати криву дисоціації оксигемоглобіну, пульсову хвилю
Мікробіологія, вірусологія та імунологія
Дати клінічну інтерпритацію змін імунограми у дітей із захворюваннями органів дихання. Визначати мікробіологічний спектр інфекційних чинників захворювань органів дихання.
Патоморфологія
Класифікувати захворювання органів бронхолегеневої системи
Патофізіологія
Описувати механізми розвитку патологічних симптомів і синдромів у дітей із захворюваннями органів дихання.
Фармакологія
Розрахувати дози основних препаратів, що застосовуються при лікуванні органів дихання у дітей
Гігієна та екологія
Володіти гігієнічними нормами харчування та виходжування дітей
Пропедевтика педіатрії
Демонструвати методику суб’єктивного та об’єктивного обстеження дитини
Догляд за хворими
Володіти маніпуляціями з догляду за дітьми із захворюваннями органів дихання
Медична психологія
Проводити психологічне консультування батьків та дітей іх патологією бронхолегеневої системи
Радіологія
Описувати зміни на рентгенограмах при різних захворюваннях органів дихання у дітей
Поради студенту.
5.1. Зміст теми.
Показники захворюваності дітей на пневмонію в країнах СНД, в тому числі і в Україні коливаються від 4 до 20 випадків на 1000 дітей у віці від 1 міс. до 15 років. Серед всіх госпіталізованих з приводу гострої пневмонії: Новонароджені становлять < 1%, Від 1 до 12 міс – 19%, Від 1 до 5 років – 50%, Старше 5 років- 20%.
Згідно даним ВООЗ у віці до 5 років 1/3 дітей помирає від ГРВІ та пов’язаними з ними пневмоніями. Пневмонія – одна з основних причин смерті в країнах, що розвиваються. Щорічно від пневмонії гине до 4 млн. дітей. В Україні пневмонія займає 3 місце в структурі дитячої смертності. За різними даними частота смерті дітей від позагоспітальної пневмонії (разом з грипом) становить в середньому 13,1 на 100 тис. дитячого населення.
Гостра пневмонія – це гостре запальне захворювання легень, що характеризується інфільтративними змінами легеневої тканини та дихальною недостатністю.
J18 Гостра пневмонія це гостре неспецифічне запалення легеневої тканини, в основі якого лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах дитячого організму. За іншими поглядами , під пневмоніями слід розуміти групу різних по етіології, патогенезу і морфологічній характеристиці гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легенів з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.
За етіологією гострі пневмонії можуть бути бактеріальні, вірусні (РС-вірус, грип тощо), вірусно-бактеріальні, грибкові та викликані внутрішньоклітинними збудниками атипових пневмоній (мікоплазми, хламідії, герпес, цитомегаловірус), найпростішими збудниками – пневмоцисти та нші.
ВИДИ ЗБУДНИКІВ ПНЕВМОНІЇ.
У дітей раннього віку: стрептококи групи В; (Streptococcus agalactiсaе);Staphylococcus aureus; Listеria monocytogenes; Еscherichia coli; Кlebsiella pneumoniae; рідше: - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; Вordetella pertussis; Сhlamydia trachomatis, Cytomegalovirus; Herpes simplex; гриби р.Candida; Мicoplasma hominis; Рneumocystis carinii; віруси(респіраторносинтиціальний, парагрип, грип, аденовіруси), вірусно-бактеріальні асоціації
Етіологія позалікарняних пневмоній у дітей від 1 до 6 міс.: найбільш частими збудниками є віруси (респіраторно-синцитіальний, парагрипу, тощо), E.coli та інша грам-негативна кишкова мікрофлора, стафілококи. Ще рідше позалікарняні пневмонії викликають Moraxella catarrhalis та Bordetella pertussis. Пневмококки та Haemophilus influenzae в цьому віці виявляють рідко (близько 10%).Основними збудниками атипових пневмоній є Chlamydia trachomatis. Інфікування C.trachomatis відбувається в пологах. Перший прояв цієї інфекції – кон’юнктивіт в перший міс. життя, а симптоми пневмонії з’являються після 6-8тиж. життя .
В перші 6 міс життя пневмонія може бути першим проявом муковисцидозу та первинних імунодефицитів, вад розвитку, звичної аспірації їжи (шлунково-стравохідний рефлюкс, дисфагія), що потребує проведення відповідного обстеження. В їх етіології основну роль відіграють грамнегативні бактерії кишкової групи та анаероби.
У дітей дошкільного віку віруси, бактерії (Streptococcus pneumoniae- пневмокок), Haemophilus influenzae; Муcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae
Етіологія позалікарняних пневмоній у дітей від 6 міс.до 6 років:
Основними збудниками є віруси: респіраторно-синцитіальний, парагрипу (тип 3 и 1), грипу А и B та рідше аденовіруси.
Серед бактеріальних збудників переважають Streptococcus pneumoniae, що викликає близько половини всіх позалікарняних пневмоній. Рідше зустрічаються пневмонії, що викликані H.influenzae типа b (до 10%). Ці два збудники відповідальні за більшість випадків легеневої деструкції та плевриту
Пневмонії, що викликані Mycoplasma pneumoniae, спостерігаються в цій віковій групі менше ніж у 10% випадків, ще редше - пневмонії, викликані Chlamydophila pneumoniae.
Респіраторна вірусна інфекція передує бактеріальній пневмонії у майже половині випадків.
У віці від 7 до 15 років: - Streptococcus pneumoniae (пневмокок), Streptococcus pyogenes, Нaemophilus influenzae, Mуcoplasma pneumoniae, Сhlamуdophila pneumoniae
У дітей цього віку основними бактеріальними збудниками типових пневмоній є S.pneumoniae (35-40%). Вкрай рідко пневмонію викликає бета-гемолітичний стрептокок группы А (Streptococcus pyogenes) и H.influenzae типа b.
В шкільному віці збільшується частота атипових пневмоній (до 20%-50% та більше), що викликані M.pneumoniae та C.pneumoniae (15-20%).
Патогенез. Головним шляхом проникнення інфекції в легені е бронхогенний. Бактерії потрапляють з носової частини глотки в бронхи в слизу з верхніх дихальних шляхів, проникають у респіраторні бронхіоли і далі в паренхіму легень, зумовлюючи запальні зміни. Якщо запалення обмежується ділянкою навколо бронхіол, розвивається лобулярна пневмонія; при поширенні бактерій у межах одного сегмента виникає сегментарна пневмонія, в межах частки легені — часткова (крупозна) пневмонія. У дітей патологічний процес рано охоплює регіонарні лімфатичні вузли (бронхопульмональні, біфуркаційні, паратрахе-альні). Внаслідок дії патогенного збудника в легеневій тканині (в альвеолах) виникають місцеві зміни — запальний набряк, гіперсекреція, через що утруднюється газообмін між кров'ю та альвеолярним повітрям, зменшується надходження кисню ззовні, погіршується альвеолярна вентиляція. Киснева недостатність, що розвивається при пневмонії, насамперед позначається на діяльності ЦНС (в'ялість, вередливість, адинамія, зниження апетиту, розлад сну). Зміни серцево-судинної системи у хворих на пневмонію зумовлені як ураженням ЦНС, так і недостатністю дихання, токсикозом. При тяжкій пневмонії виникають енергетично-динамічна недостатність міокарда, дегенеративні зміни в м'язі серця і судинах, підвищується проникність капілярів. Гіпоксемія призводить до спазму артеріол малого кола кровообігу, легеневої гіпертензії. Зміни реологічних властивостей крові, ацидоз, полігіповітаміноз, що характерні для пневмонії, також сприяють розвитку серцево-судинної недостатності. При пневмонії у дітей раннього віку спостерігаються зміни ряду функціональних систем: травної (зниження активності ферментів травних соків, порушення моторики травного каналу, розвиток метеоризму, дисбактеріозу, парентеральної диспепсії), ендокринної, видільної, імунологічної реактивності. При тяжкій пневмонії у дітей рано розвивається полігіповітаміноз з дефіцитом аскорбінової кислоти та вітамінів групи В, порушуються обмінні процеси: кислотно-основний стан (ацидоз метаболічний або змішаний, водно-сольовий (затримання в організмі рідини, натрію хлориду, гіпокаліємія), білковий, вуглеводний та ліпідний обмін. Порушення газообміну при пневмонії в початкових стадіях компенсується за рахунок таких реакцій: задишки, тахікардії, зміни периферичної циркуляції (у відповідь на гіперкапнію та гіпоксемію відбувається спазм периферичних судин — підвищення артеріального тиску та зростання швидкості кровотоку), активізації транспортної функції еритроцитів (підвищена здатність еритроцитів переносити кисень). При тяжкій пневмонії характер гіпоксії змішаний; вона буває респіраторною, циркуляторною, гемічною, тканинною.
Класифікація пневмоній
Неонатальні
вроджена А 500,
аспіраційна J620
Постнатальна
Вентиляційна
При імунодефіциті
Первинна
Вторинна
Форми
Локалізація
Перебіг
Дихальна недостатність
–однобічна
–двобічна
–сегмент легені
–доля легені
–легеня
вогнищева
(вогнищево-зливна)
сегментарна (моно-
полісегментарна)
крупозна
інтерстициальна
–гострий
до (6 тижнів)
–затяжний
(від 6 тижнів до 6 місяців)
–рецидивуючий
–0
–І ст.
–ІІ ст.
– ІІІ ст.
неускладнена
ускладнена
загальними порушеннями
токсико-септичний стан
інфекційно-токсичний шок)
кардіоваскулярний синдром
ДВС-синдром
зміни з боку ЦНС: гіпоксична
енцефалопатія, нейротоксикоз
запаленням різних органів
синусит
отит
піелонефрит
менінгіт
остеоміеліт
легенево-гнійним процесом
деструкція
абсцес
плеврит
пневмоторакс
Типові пневмонії – викликані як правило коковою або іншою бактеріальною флорою з фокальними (вогнищевими, зливними) змінами, перебігають із явищами токсикозу, лихоманкою, локальними змінами (локальні хрипи, притуплення перкуторного звуку).
Атипові пневмонії – переважно з дифузними змінами в легенях (велика кількість дрібнопухирчастих хрипів, крепітація з обох сторін, проте наявна асиметрія). Токсикоз, як правило відсутній. Tемпература – частіше нормальна, рідко – фебрильна.Збудники: мікоплазма, хламідії, рідко – пневмоциста. Рентгенологічно – інтерстиційні зміни, негомогенні інфільтрати без чітких меж або дисеміновані вогнища.
Фактори, що зумовлюють особливості перебігу пневмонії
Вік дитини
Наявність вакцинації
Фонові стани
Місце захворювання
Сезон
Фактори ризику розвитку пневмонії
Хронічні захворювання легень
Анатомічні аномалії
Рефлюкс-езофагіт з аспірацією
Неврологічні захворювання, що порушують захист та дренування секрету з дихальних шляхів
Імунодефіцити
Пневмонічний статус у дітей раннього віку:
-задишка без ознак бронхообструкції,
-дистантні періоральні хрипи при наявності синдрому бронхообструкції,
-блідість шкіри з періоральним цианозом, який підсилюється при збудженні або при годуванні,
Об‘єктивне обстеження:
-при перкусії грудної клітини скорочення перкуторного звуку над проекцією інфільтрації легеневої тканини, на 3-й –5-й день захворювання можуть бути ділянки з тмпанічним відтінком,
-при аускультації легень бронхіальне, послаблене (над вогнищем інфільтрації) або жорстке дихання, на 3-й-5-й день захворювання при розсмоктуванні вогнищ запалення з‘являються локалізовані дрібнопухирцеві та крепітуючі вологі хрипи, при злитті вогнищ вислуховуються бронхіальне дихання , дрібні та крепітуючі вологі хрипи.
Загальні симптоми:
-кашель вологий або сухий малопродуктивний, часто до появи кашлю у акті дихання беруть участь допоміжні м‘язи – роздування крилець носа, інспіраторне втягування ямки над грудиною.
- нежить,
-кволість, відсутність апетиту, анорексія, відсутня динаміка ваги,
- порушення терморегуляції,
- прояви різних ступенів токсикозу.
Рентгенографія легень-наявність однобічної інфільтрації легеневої тканини, інфільтрація коренів легень на боці ураження з збільшенням лімфовузлів; вогнище інфільтрації без чітких кордонів при вогнищевій пневмонії (на відміну від чітких сегментарних тіней при сегментарній пневмонії), посилення легеневого малюнку в перифокальних зонах.
Загальний аналіз крові-лейкоцитоз, нейтрофільне зрушення формули крові, підвищена ШОЕ .
Біохімічне дослідження крові- наявність С-реактивного білку, підвищений рівень сіалових кислот, гіпергамаглобулінемія.
Пневмонічний статус у дітей старшого віку:
-як правило, розвивається на тлі гострої вірусної інфекції, трахеобронхіту,
-підвищення температури від субфебрилітету до високих цифр,
-вологий кашель, рідше- сухий малопродуктивний,
помірне тахіпное,
перкуторно- скорочення перкуторного звуку над вогнищем інфільтрації та тимпаніт над іншими зонами легень( за рахунок вікарної емфіземи)
-аускультативно- над ділянками перкуторного скорочення -дихання ослаблене або з бронхіальним відтінком; поряд з сухими , крупно- та середньопухирчастими хрипами вислуховуються дрібні та крепітуючі хрипи відповідно до фокусів та вогнищ запалення.
При рентгенографії легень- рентгенологічна картина залежить від фази розвитку запального процесу. В період вираженої клінічної картини хвороби на рентгенограмі виявляють вогнищеві тіні різних розмірів , частіше розміщених локалізовано. При сегментарних пневмоніях – гомогенна тінь з чіткими контурами в межах сегменту. У фазі репарації рентгенологічно зменшення інфільтрації аж до зникнення інфільтрації при видужанні.
В аналізі крові- помірний лейкоцитоз,, нейтрофільний зсув формули крові вліво, прискорення ШОЕ до 20 мм год.
Критерії пневмонії (Таточенко, 2008)
Ознаки інтоксикації
Лихоманка > 3 діб
Тахипное при відсутності БОС
(до 2 міс >60 дих/хв, 2-12 міс - >50 дих/хв, 1-5 р. - >40 дих/хв)
Синдром ущільнення легеневої паренхіми (бронхіальне або ослаблене дихання, вкорочення перкуторного звуку в зоні враження)
Рентгенологічний синдром (наявність вогнищевих, сегментарних змін на рентгенограмі)
Критерії пневмонії згідно ВООЗ (Антипкін Ю.Г., Лапшин В.Ф., 2008)
Лихоманка > 3 діб
Ціаноз та наявність більше ніж однієї з наступних ознак:
- Тахипное при відсутності БОС
(до 2 міс >60 дих/хв, 2-12 міс - >50 дих/хв, 1-5 р. - >40 дих/хв)
- кашель
роздування крил носа (у маленьких дітей)
Локальні хрипи та/ або вкорочення перкуторного звуку
Асиметрія вологих хрипів
Одним з основних клінічних симптомів пневмонії – є кашель. В 2000 р. Richard S. Irvin доповнив класифікацію тривалості кашля. Було введено поняття підгострого кашлю, що триває більше 3 тижнів, але менше 8 тижнів. Хронічний кашель відповідно зберігається понад 8 тижнів. Було проведено проспективне дослідження причин хронічного кашлю. В результаті були виявлені декілька захворювань, що характеризувалися хронічним кашлем. Серед обстежених пацієнтів у 54% встановлено синдром постназального затікання (Drip-синдром), y 28% — гастроезофагальний рефлюкс, y 7% — хронічний бронхіт, у 31% — бронхіальна гіперреактивність, у 12% — інші причини кашлю, та майже у 1% причину встановити не вдалося.
Характерні ознаки кашлю та їх етіологічне значення
Вид кашлю |
Найбільш ймовірна причина |
Вологий (не тривалий), з харкотинням |
Бронхит, муковісцидоз, інші види бронхоектазів |
Дзвінкий |
Трахеїт, звичайний кашель |
Крупозний Пароксизмальний (з позивами до блювання або блюванням) |
Ларингіт Муковісцидоз, коклюшний синдром, стороннє тело |
Скандований |
Хламідійний пневмоніт |
Нічний |
Алергічна реакція верхніх та(або) нижніх дихальних шляхів, синусит |
Найбільш сильный вранці
|
Муковісцидоз, інші види бронхоектазів, хронічний бронхіт |
При интенсивному фізичному навантаженні |
Астма фізичного навантаження, Муковісцидоз, інші види бронхоектазів |
Зникає при засинанні |
Звичний кашель, незначне посилення секреції, наприклад при муковісцидозі та астме |
Розрізняють наступні види кашлю.
Фарингеальний кашель. Накопичення слизу біля входу в гортань або сухість слизової оболонки глотки викликає короткочасні повторні кашльові поштовхи. Вони називаються покашлюванням, що підкреслює їх легкий перебіг. Причиною покашлювання може бути гострий або хронічний фарингіт, легка форма бронхіта, закрепившаяся звичка (подібна до тику), що сформувалася під час або після бронхіту та синуситу.
Простий вологий кашель – середньої звучності кашель, що виникає при подразненні слизової оболонки бронхів при бронхіті, синуситі, бронхоектазах (часто воникає також стійкий кашель, що нагадує кашлюк; вранці харкотиння відходить "повним ротом"), при застійному бронхіті (серцева недостатність), при стравохідно-трахеальній нориці у новонароджених. При наявності такої нориці дитина починає кашляти відразу після першого ковтка їжи та кашляє при кожному годуванні. Можуть розвиватися цианоз и тяжка задуха. Відмінною особливістю вологого кашлю є його циклічність, тобто припроднє припинення нападу кашлю.
Простий сухий кашель - кашель майже постійної тональності без відходження харкотиння. Звичайно такий кашель називають подразнюючим., так як суб’ективно він сприймається як нав’язливий та неприємний. Воникає в початковій стадії бронхіту, при ларингіті, ларинготрахеїті, спонтанному пневмотораксі, аспірації стороннього тіла ( відразу після аспірації виникає ціаноз та задуха, в подальшому тривалий час зберігається стійкій, іноді нападоподібний кашель, що нагадує кашлюк), при враженні прикореневий лімфовузлів туберкульозом або неходжкінськими лімфомами, при запаленні реберної плеври (кашель виникає при кожному глибокому вдосі). При переході з холоду в тепле приміщення кашель може виникати в зодових дітей.