Гипотонические кровотечения
Группа риска:
Аномалии развития матки, опухоли матки, рубец на матке
Искусственные и самопроизвольные аборты в анамнезе, особенно с выскабливанием полости матки
Воспалительные заболевания маткиАномалии родовой деятельности (стремительные
роды, слабость родовой деятельности)Неадекватное родовозбуждение или
родоусиление
Многоводие и многоплодиеКлинически узкий таз
Гипотонические кровотечения
ТактикаПри наличии гипотонии матки, кровопотере
более 400мл – ручное обследование полости матки ( оценка ее целости, наличие патологических тканей (субмукозный узел, остатки плаценты), аномалии развития)
Массаж матки на кулаке или через задний свод, оценка сократительной способности матки (возможно введение окситоцина для уточнения сократительной способности матки)
Инфузионная терапия по показаниямОбезболивание – внутривенный наркозВведение утеротоников
Гипотонические кровотечения
Тактика
При отсутствии эффекта от массажа, продолжении гипотонии и кровотечения – клеммы на параметрии по Бакшееву или Генкелю-Тиканадзе
Внутриматочный гемостатический баллон
При остановке кровотечения наблюдение на фоне продолжающейся инфузионной терапии в течение 2-4-х часов, через 2 часа последовательное снятие клемм
Обеспечить готовность операционной и сред для инфузионной и трансфузионной терапии на случай продолжения кровотечения
Гипотонические кровотечения
Тактика
При продолжающемся кровотечении на фоне клемм – оперативное лечение
При отсутствии признаков ДВС –синдрома – органосохраняющая тактика:
-Перевязка маточных, яичниковых, внутренних подвздошных артерий
-Наложение гемостатических швов на матку
При продолжающемся кровотечении, отсутствии сокращения матки, наличии симптомов ДВС-синдрома – операция экстирпации матки без придатков
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 1-й очереди – окситоцин 5 ЕД в/в (медл.) или 10 Ед в/м
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 10 ЕД в/в капельно со скоростью 60 капель в мин. + энзапрост 2,5 мг в первые 30 мин., затем – поддерживающая доза 5 мг 1-3 часа.
Максимальная доза – не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин
Противопоказания - нет
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 2-й очереди – метилэргометрин 0,2 мг в/м или В\В медл.
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (или 0,2 мгв/м или в/в каждые 4 часа, Максимальная доза – 5 доз (1,0 мг) Противопоказания – преэклампсия, артериальная гипертензия, болезни сердца
Гипотонические кровотечения.
Применение утеротоников
Препарат 3-й очереди – простагландин – динопростон 0,25 мг в/м, можно в ш/м. Мизопростол 800-1000 мкг однократно ректально
Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) – 0,25 мг в/м каждые 15 мин.
Максимальная доза – 8 доз (2,0 мг)
Противопоказания –астма, глаукома, артериальная гипертензия
Коагулопатические кровотечения
Патогенез: поступление больших количеств тканевого тромбопластина в сосудистое русло с плацентарной площадки, потребление факторов свертывания крови при массивном кровотечении из гипотоничной матки, развитие коагулопатии потребления, дефицит факторов свертывания при гематологических заболеваниях
Коагулопатические кровотечения
Группа риска:гестоз,
ЭГП: анемия, заболевания ГБС, гематологические заболевания
Перманентная угроза прерывания беременности с кровянистыми выделениями
Хорионамнионит и эндометрит в родахАнтенатальная гибель плода, длительное
пребывание погибшего плода в полости маткиРазрыв маткиМассивные травмы мягких тканей родовых путейТЭЛА
Эмболия амниотической жидкостью
Коагулопатические кровотечения
Тактика
При кровопотере более 400мл – ручное обследование полости матки ( оценка ее целости, наличие патологических тканей (субмукозный узел, остатки плаценты), аномалии развития)
Массаж матки на кулаке или через задний свод, оценка сократительной способности матки (возможно введение окситоцина для уточнения сократительной способности матки)
Инфузионная терапия по показаниям, в две веныОбезболивание – внутривенный наркоз