2.10. Катетеризация правых отделов сердца
Показания:
• острый инфаркт миокарда
• инфекционно-токсический шок
• респираторный дистресс-синдром взрослых
• массивная тромбоэмболия легочной артерии
• протезирование клапанного аппарата сердца
• аорто-коронарное шунтирование
• гипертензия малого круга кровообращения
Осложнения:
• пункция подключичной артерии
• пневмоторакс
• гематома, кровотечение
• повреждение грудного лимфатического протока
• венозный тромбоз
• аритмии
• перфорация миокарда с острой тампонадой сердца
• узлообразование в полостях сердца
• перфорация стенки легочной артерии
• инфарктная пневмония
• ангиогенный сепсис
Возможности:
• мониторинг давления в легочной артерии, правом предсердии, правом желудочке
• регистрация легочного капиллярного давления заклинивания
• забор смешанной венозной крови для исследования ее газового состава
• определение сердечного выброса
• селективное введение препаратов в малый круг кровооб-1 ращения I
Топическая диагностика расположения катетера прово-1 дится по форме кривых давления в легочной артерии и правых! отделах сердца. I
Внимание!
• для профилактики тромбообразования в катетере необходимо промьшать его просветы гепаринизированным раствором
• продолжительность нахождения катетера в просвете сосуда не более 72 часов
Рис. 8. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы
Изменение кривой давления при катетеризации легочной артерии в зависимости от камер сердца
А- начало катетеризации. RA- кривая характерная для правого
предсердия
Б- правый желудочек. RV
В- легочная артерия. РА
Г- легочное капиллярное давление заклинивания (ЛКДЗ)
(РАОР)
Нормальные показатели насыщения кислородом и внутрисердечного давления
Локализация
|
Насыщение кислородом (%) |
Давление в полостях сердца (мм рт.ст) |
||
|
|
Новорожденные |
Дети |
Взрослые |
Правое предсердие
|
75±5
|
0-5
|
2-6
|
4-8
|
Правый желудочек
|
75±5
|
60/0-5
|
20/5
|
12-30/0-8
|
Легочная артерия
|
75±5
|
60/30
|
20/12
|
12-30/5-15
|
Левое предсердие
|
95±1
|
4-5
|
5-10
|
0-12
|
Тевый желудочек
|
95±1
|
70/0-5
|
90-110/7-9
|
90-140/5-12
|
Аорта
|
95±1
|
70-45
|
90-110/65-75
|
90-140/60-90
|
2.11. Параметры гемодинамики и транспорта кислорода
Нормальные показатели центральной гемодинамики
Показатель |
Нормальное значение |
АД |
130-100/90-70мм рт.ст. |
АД среднее |
100-80 мм рт.ст. |
ЦВД |
4-8 мм рт. ст. |
Давл. в правом предсердии |
1-10 мм рт. ст. |
Давл. в правом желудочке |
30-15/2-15 мм рт.ст. |
Конечно-диастолич. давление в пр. желудочке |
0-5 мм рт. ст. |
Среднее давл. в легочной артерии |
8-20 мм рт. ст. |
Легочное калил, давление заклинивания (ЖДЗ) |
5-12 ммрт. ст. |
Давление в легоч. капиллярах (Дк) |
4-10 мм рт. ст. |
Давл. в лев. желудочке |
150-100/1-12 мм рт.ст. |
Конечно-диастолич. давление в лев. желудочке |
8 мм рт. ст. |
Сердечный выброс (СВ) |
5-7 л/мин |
Сердечный индекс (СИ) |
2,5-4 л/мин/м2 |
Ударный объем (УО) |
60-90 мл/удар |
Ударный индекс (УИ) |
35-45 мл/удар/м2 |
Работа правого желудочка (РПЖ) |
0,6 кг-м/м2/удар |
Общее легочное сопротивл. (ОЛС) |
85 динхсекхсм"5 |
Общее периферическое сопротивл. (ОПС) |
900-1500 динхсекхсм"5 |
Расчет некоторых показателей дыхательной функции легких и транспорта кислорода
Идеальное альвеолярное рО2 (РлО2)
РАО2 = (PaTM.-pH2O)xFiO2-PaCO2/R=713xFiO2- 1,25хРаСО2
Содержание кислорода в артериальной крови СаО2 (мл/дл)= (1.34 х Hgb х SaO2/100)+(PaO2 х 0,0031) |
17-20 |
Содержание кислорода в смешанной венозной крови CvO2 (мл/дл)= (1.34 х Hgb х SvO2/100)+(PvO2 x 0,0031)
|
12-15
|
Артерио-венозная разница по кислороду АуВО2(мл/дл)= СаО2- CvO2
|
4.2-5.0
|
Доставка кислорода ЁЮ2 (мл/мин)= СаО2 х СВ х 10 Индекс С)О2 (мл/мин/м2)= DO2/ S п.тела (м2)
|
950-1150 500-650
|
Потребление кислорода VO2 (мл/мин)= avDO2 х СВ х 10 Индекс VO2 (мл/мин/м2)= ПО2 / S п. тела (м2)
|
195-285 115-165
|
Экстракция кислорода O2ex=(CaO2-CvO2)/CaO2
|
0,24-0,28
|
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду Р(А-аВО2)(мм.рт.ст)= РАО2-РаО2 Где РАО2 = FiO2 х (Барометрическое давление-47>(РаСО2х (FiO2+(l- Р1О2/ЧДЦ))
|
10-15 на фоне дыхания комнатным воздухом или 10-65 (на фоне дыхания 100%О2)
|
Величина артериовенозного шунта (%)
QS/Qt = 100 х [НЪ х 1.34 х (1-(8аО2/100)+ 0,0031(РАО2-РаО2)] / [Hgbxl.34: (l-(SvO2/100) + 0,003 l(PAO2-PvO2)]
Или
Qs/Qt=[(PAO2-PaO2)xO,0031/(СаО2 -- CvO2)+(PAO2-PaO2)xO,0031]xlOO
3-5
Рис. 9. Кривая диссоциации оксигемоглобина.
1 - поглощение С>2 (мл/мин)
2 - транспорт С>2 (мл/мин)
3 - содержание О2 (мл/100мл)
4 - ингаляционные анестетики
5 - барбитураты, кетамин Кривые А, В, С отражают диссоциацию оксигемоглобина при различных величинах рН с использованием нормальных ординат для насышения гемоглобина.
Изменение гемодинамических показателей в зависимости от клинической ситуации
|
Ир
|
Пр Жел
|
Л арт
|
лкдз
|
АД
|
СИ
|
иопсс
|
иоле
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Пр
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Нор-
|
4-8
|
12-ЗОсист
|
12-30
|
0-12
|
80-120
|
2,5-4,0
|
800-1500
|
150-240
|
||||||||||||||||||||||||||
маль-
|
ср
|
0-8 диаст
|
сист
|
ср
|
40-90
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
ное
|
|
|
5-15
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
значе-
|
|
|
ди-
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
ние
|
|
|
аст
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Гипо-
|
i
|
1
|
1
|
i
|
i
|
1
|
t
|
±1
|
||||||||||||||||||||||||||
воле-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
миче-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
ский
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
шок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Кар-
|
±t
|
Т
|
t
|
t
|
i
|
4
|
Т
|
±4
|
||||||||||||||||||||||||||
диоген
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
ный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
шок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Септиче-
|
±±
|
±1
|
±4
|
±i
|
±1
|
t
|
4
|
J,
|
||||||||||||||||||||||||||
ский
|
±Н
|
±н
|
±Н
|
±н
|
±Н
|
1
|
±
|
t
|
||||||||||||||||||||||||||
шок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Ги-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
перди-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
намия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Гипо-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
дина-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
мия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Эмболия легочной артерии
|
|
Г
|
|
Г
|
|
t
|
±н
|
±1
|
i
|
t
|
t
|
|
||||||||||||||||||||||
Острая тампонада сердца
|
|
4
|
Т диаст.
|
±н
|
t
|
4
|
1
|
Т
|
±4-
|
|
||||||||||||||||||||||||
Легочное сердце
|
'
|
|
1
|
|
1
|
<
|
±н
|
±н
|
±4-
|
±Т
|
Т
|
|
||||||||||||||||||||||
Первичная легочная гипер-тензия
|
±н
|
t
|
t
|
±н
|
±н
|
i
|
t
|
t
|
|
|||||||||||||||||||||||||