Содержательный модуль №1 “Основы диагностики, лечения и профилактика основных болезней эндокринной системы”

Практическое занятие №3

“Хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия та диабетическая стопа. Особенности хода и лечения сахарного диабета у хирургических больных и при беременности”

Актуальность

Сосудистые повреждения являются одним из ведущих синдромов в проявлении сахарного диабета. В большинстве случаев их выраженность определяет работоспособность больных, прогноз заболевания и продолжительность их жизни. В связи с этим своевременная и точная диагностика, лечение диабетических ангиопатий приобретает ведущего значение в диабетологии. Проблема ангиопатий носит междисциплинарный характер и не есть чисто диабетологической, к ней присоединяются офтальмология, хирургия, нефрология. 3нання особенностей клиники и лечебной тактики при разных степенях выраженности ангиопатий разных локализаций позволяют дольше сберечь работоспособность больных.

 

Учебные цели:

• ознакомить студентов с классификацией диабетических ангиопатий и нейропатий;

• научить студентов стадиям развития, диагностике, дифференциальному диагнозу, лечению и профилактике диабетической нефропатии;

• научить студентов стадиям процесса, диагностике, профилактике и лечению диабетической ретинопатии;

• ознакомить студентов с диагностикой и лечением диабетической нейропатии;

• ознакомить студентов с синдромом диабетической стопы: класификацией, диагностикой, алгоритмом лечения;

• научить студентов принципам лечения беременных, больных сахарным диабетом;

• ознакомить студентов с диагностикой и хирургическим лечением диабетической ангиопатии нижних конечностей;

• ознакомить студентов с своевременной диагностикой диабетической гангрены, особенностями проведения срочных и плановых хирургических вмешательств у больных сахарным диабетом.

Что должен знать студент?

• классификация диабетических ангио- и нейропатий;

• стадии развития диабетической нефропатии, ретинопатии, ангиопатии нижних конечностей;

• диагностика та дифференциальная диагностика диабетической нефропатии, ретинопатии, ангиопатии нижних конечностей;

• лечение и профилактика диабетической нефропатии, ретинопатии, ангипопатии нижних конечностей;

• классификация, диагностика и лечение диабетической нейропатии;

• синдром диабетической стопы: классификация, диагностика, алгоритм лечения;

• принципы лечения беременных, больных сахарным диабетом;

• диабетическая гангрена, особенности проведения срочных и плановых хирургических вмешательств у больных сахарным диабетом.

Что студент должен уметь?

• анализировать данные, полученные при опросе и обследовании больных сахарным диабетом, выделять ведущий синдром;

• трактовать данные офтальмоскопии, биомикроскопии конъюнктивы, капилляроскопии, термографии, ЭКГ, анализов мочи, состояния азотвыделяющей функции почек, почечного кровотока, канальцевой секреции и реабсорбции;

• уметь коректировать диетический режим, лечение медицинскими препаратами больных диабетом с разными стадиями сосудистых поражений;

• выписывать рецепты, назначать физиотерапевтические процедуры и режим физической активности;

• определять наличие и тип нейропатии при клиническом обследовании больных, назначать лечение для определенного типа нейропатии;

• уметь назначать лечение беременным, больным сахарным диабетом;

• уметь диференциально назначать лечение больным в кабинете “Диабетическая стопа”.

Перечень практических навыков, которые студент должен усвоить

• опрос больных: выявить жалобы, что свидетельствуют о наличии сосудистых и неврологических поражений, при этом четко выяснить порядок появления симптомов, стойкость их, результаты терапевтического влияния; выяснить стойкость компенсации углеводного обмена, наличие протеинурии, ее стойкость, характер осадка в мочи и лечения, что применяется; наличие в анамнезе гипогликемий, их частота, выраженность; сосудистые катастрофы; функция органов пищеварения, мочеполовой системы;

• обследование больных: внешний вид, наличие отеков, атрофий мышц; состояние кожи и ее придатков; характер пульсации на дистальных отделах артерий, сила мышц, характер рефлексов, состояние всех видов чувствительности, острота зрения; ритм сердечной деятельности, уровень АО, изменение его в ортостазе, характер интервалов на ЭКГ, выраженность изменений на ЭКГ; капиляроскопическая картина, данные реографии, реоплетизмографии, объемной сфигмографии; общий анализ мочи, протеинурия, цилиндрурия, наличие лейкоцитов и эритроцитов; удельный вес мочи и ее динамика на протяжении суток, соотношение дневного и ночного диуреза; концентрация гемоглобина крови, уровень липидов, холестерина, мочевины, белковых фракций; характер почечного плазмотока, клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции; анализ данных офтальмоскопии;

• обоснование диагноза, при необходимости назначить дополнительные диагностические процедуры, обосновав их необходимость;

• план лечения в настоящее время, этапное лечение, медикаменты, доза и сроки их применения, использование других средств влияния; прогноз и медико-социальная экспертиза.

Содержание темы

Хронические осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия та диабетическая стопа. Особенности хода и лечения сахарного диабета у хирургических больных и при беременности

Клиническая классификация диабетических ангиопатий

1. Микроангиопатии:

а) нефропатия;

б) ретинопатия;

в) микроангиопатия нижних конечностей;

г) генерализованая микроангиопатия, в частности микроангиопатии кожи, мышц и внутренних органов.

2. Макроангиопатии (атеросклероз):

а) аорты и венечных артерий;

б) сосудов мозга;

в) периферических сосудов;

г) общий атеросклероз.

3. Универсальная диабетическая ангиопатия (сочетание макро- и микроангиопатий).

Диабетическая нефропатия

Основные виды поражений почечных клубочков при диабете:

1. Диффузный гломерулосклероз (интракапилярный) прогрессирует достаточно медленно и редко (и достаточно поздно) приводит к почечной недостаточности. В большинстве случаев через 4-5 лет после манифестации диабета в почках оказываются явления диффузного диабетического гломерулосклероза, а через 15-20 лет от начала болезни эти изменения оказываются в 43-45% больных.

2. Узловатый гломерулосклероз наблюдается, как правило, чаще при сахарном диабете 1 типа. Одновременно с проявлениями узловатого гломерулосклероза наблюдаются и явления диффузного диабетического гломерулосклероза. Узловатые поражения встречаются приблизительно в 25% больных диабетом, оказываются практически на самом начале заболевания, быстро прогрессируют с развитием диабетических гломерулокапилярных микроаневризм.

Микроаневризмы располагаются на периферии или в центре клубочка, при этом резко суживают или полностью закупоривают просвет капилляров. Микроаневризмы трансформируются в узелки Киммельстила–Уилсона (гиалиновые узелки), что содержат значительное количество ядер мезангиальных клеток и гиалиновый матрикс.