9. Госпитальная пневмония

Этиология

• Staphylococcus aureus;

• Pseudomonas spp;

• Klebsiella spp;

• Enterobacter spp;

• Esherichia coli;

• Serratia spp;

• Proteus spp;

• Acinetobacter spp;

Клиника

1. Хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из:

• первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

• выделение гемокультуры микроорганизма;

• выделение патогенного м/о из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата;

2. Рентген показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, +:

• первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

• выделение гемокультуры микроорганизма;

• выделение патогенного м/о из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата;

• выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

• диагностически однократный титр антител IgM или четырехкратное увеличение титра антител IgG к патогенному м/о в парных пробах сывороток;

• патогистологические признаки пневмонии;

Госпитальная пневмония развивается обычно на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или ИД.

Лабораторные и инструментальные исследования

• общий анализ крови (лейкоцитоз до 10-12·10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; лейкоцитоз более 25·10⁹/л или лейкопения с преобладанием молодых форм указывает на неблагоприятный прогноз заболевания);

• исследование мочи (протеинурия на фоне интоксикации);

• общий анализ мокроты с микроскопией мазка (микроскопия мазка, посев мокроты или лаважной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам);

• исследование иммунного статуса при подозрении иммунодефицита;

• Rg-графия грудной клетки в двух проекциях;

Дополнительные методы исследования

• рентгенотомография, КТ;

• микробиологическое исследование мокроты, лаважной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;

• серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии (микоплазмы, хламидии и т.д.);

• биохимия крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности или у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями;

• цито- и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкозаболеваниям;

• УЗИ сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и бактериальный эндокардит;

• изотопное сканирование при подозрении на тромбоэмболию легких;

Критерии тяжести пневмонии

1. Общее состояние больного

• цианоз;

• спутанное сознание, бред;

• t⁰ тела выше 39⁰С;

2. Дыхательная недостаточность

• выраженная одышка (более 30/мин);

• парциальное давление кислорода менее 60 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%);

3. Сердечно-сосудистая недостаточность

• тахикардия, не соответствующая лихорадке;

• артериальная гипотензия (менее 100/60 мм.рт.ст.);

4. Результаты инструментальных и лабораторных данных

• гиперлейкоцитоз более 25·10⁹/л или лейкопения менее 4·10⁹/л;

• рентгенография (двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот);

• повышенный уровень креатинина в несколько раз;

Варианты внебольничных пневмоний легкого и среднего течения у пациентов старше 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний подлежат амбулаторному лечению.

Лечение

Для терапии госпитальные пневмонии делят на две группы:

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Препаратами выбора для эмпирической терапии м.б. парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или фторхинолоны.

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая а/б терапия или а/б профилактика). У этих больных высока вероятность псевдомонад и полирезистентных штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков.

Варианты эмпирической терапии:

• карбапенемы в/в (меропенем имипенем);

• антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды;

• антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин) + аминокликозиды;

• азтреонам + аминогликозиды;

• при подозрении на легионеллы – макролиды;

Критерии выздоровления