8. Внебольничная пневмония.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых, очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудатации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании.

Из этого числа исключают заболевания легких, вызываемые следующими факторами:

• физическими (лучевой пневмонит);

• химическими (бензиновая пневмония);

• аллергическими (эозинофильная пневмония);

• сосудистыми (инфильтрация легких);

Воспаление легких, вызываемое высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и др.) рассматриваются в рамках соответствующих клинических картин (брюшнотифозная пневмония и т.д.).

Этиология

Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц до 65 лет

• Streptococcus pneumonia (пневмококк – 8.5-36%);

• Haemophilus influenza (гемофильная палочка – 10-12%);

• Mycoplasma pneumonia (2-18%);

• Chlamidia pneumonia (6-11%);

• возбудитель не обнаружен (30-50%);

У лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями внебольничная пневмония имеет иную этиологию

• Streptococcus pneumonia (8.5-36%);

• Haemophilus influenza (10-12%);

• Staphylococcus aureus;

• Klebsiella;

• Enterobacter;

• Echericia coli;

• Serratia spp;

Клиника

Субъективные

• поражение дыхательной системы (одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке при дыхании);

• интоксикационный синдром (лихорадка, потливость, слабость, миалгии, анорексия, тахикардия);

Объективные

• общее состояние от удовлетворительного до тяжелого;

• сознание от ясного до спутанного;

• положение – лежа, при наличии плевральных болей пациент лежит на стороне поражения;

• кожные покровы – горячие, гипергидратичны, цианотичны;

• грудная клетка: пораженная сторона отстает в акте дыхания, ЧДД увеличено, голосовое дрожание усилено (при наличии плеврального выпота – ослаблено);

• перкуторно – притупление звука соответственно зоне инфильтрации;

• аускультация: крепитация и/или влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры (при сухом плеврите), границы сердца не изменены, при обширной инфильтрации или пневмонии на фоне ХОБЛ – признаки перегрузки правых отделов сердца (эпигастральная пульсация, набухание шейных вен), тахикардия, акцент II тона на a.pulmonalis.

Лабораторные и инструментальные исследования

• общий анализ крови (лейкоцитоз до 10-12·10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; лейкоцитоз более 25·10⁹/л или лейкопения с преобладанием молодых форм указывает на неблагоприятный прогноз заболевания);

• исследование мочи (протеинурия на фоне интоксикации);

• общий анализ мокроты с микроскопией мазка (микроскопия мазка, посев мокроты или лаважной жидкости на флору и чувствительность к антибиотикам);

• исследование иммунного статуса при подозрении иммунодефицита;

• Rg-графия грудной клетки в двух проекциях;

Дополнительные методы исследования

• рентгенотомография, КТ;

• микробиологическое исследование мокроты, лаважной жидкости, мочи и крови, включая микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД;

• серологическое исследование при нетипичном течении пневмонии (микоплазмы, хламидии и т.д.);

• биохимия крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности или у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями;

• цито- и гистологическое исследование легочной ткани в группе риска по онкозаболеваниям;

• УЗИ сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис и бактериальный эндокардит;

• изотопное сканирование при подозрении на тромбоэмболию легких;

Критерии тяжести пневмонии

1. Общее состояние больного

• цианоз;

• спутанное сознание, бред;

• t⁰ тела выше 39⁰С;

2. Дыхательная недостаточность

• выраженная одышка (более 30/мин);

• парциальное давление кислорода менее 60 мм.рт.ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%);

3. Сердечно-сосудистая недостаточность

• тахикардия, не соответствующая лихорадке;

• артериальная гипотензия (менее 100/60 мм.рт.ст.);

4. Результаты инструментальных и лабораторных данных

• гиперлейкоцитоз более 25·10⁹/л или лейкопения менее 4·10⁹/л;

• рентгенография (двусторонняя или многодолевая пневмония, плевральный выпот);

• повышенный уровень креатинина в несколько раз;

Варианты внебольничных пневмоний легкого и среднего течения у пациентов старше 65 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний подлежат амбулаторному лечению.

Показания для госпитализации

• пациенты старше 70 лет;

• сопутствующие хронические заболевания:

• ХОБЛ, СД;

• застойная сердечная недостаточность;

• алкоголизм и токсикомания, септический шок;

• иммунодефицитные состояния;

• спутанность сознания; возможная аспирация;

• ЧДД более 30/мин;

• нестабильная гемодинамика (↓ АД);

• инфильтрирующие метастазы;

• многодолевое поражение, экссудативный плеврит;

• выраженная лейкопения или лимфоцитоз;

• заболевания печени и/или почек с функциональной недостаточностью;

• социальные показания;

  • неэффективность стартовой а/б терапии;

Принципы терапии при известной этиологии

1. Str. pneumonia. Чувствительны к пенициллину.

БП, аминопенициллины, парентеральные цефалоспори-ны III и IV поколений, карбопенемы, ванкомицин.

2. H. influenzae. Чувствительны к пенициллину.

Аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины per os II и III поколений, парентеральные цефалоспорины II и III поколений.

3. S. aureus. Чувствительны к пенициллину, метициллин-резистентные, продуцируют β-лактомазу.

БП, аминопенициллины, оксациллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I и II поколений, ванкомицин.

4. Внутриклеточные м/о.

Макролиды (кларитромицин, азитромицин), фторхиноло-ны с антипневмококковой активностью, левофлоксацин

Критерии выздоровления