7. Пневмония.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых, очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудатации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании.

Из этого числа исключают заболевания легких, вызываемые следующими факторами:

• физическими (лучевой пневмонит);

• химическими (бензиновая пневмония);

• аллергическими (эозинофильная пневмония);

• сосудистыми (инфильтрация легких);

Воспаление легких, вызываемое высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь, краснуха, брюшной тиф, грипп и др.) рассматриваются в рамках соответствующих клинических картин (брюшнотифозная пневмония и т.д.).

Факторы риска

• переохлаждение;

• недавно перенесенная ОВВИ (острая вирусная воспалительная инфекция);

• почечная инфекция;

• сердечно-сосудистые заболевания с декомпенсацией;

• ХОБЛ;

• иммунодефицитные состояния:

• сахарный диабет;

• алкоголизм;

• СПИД;

• злокачественные заболевания;

• дисбактериоз;

Этио-патогенетическая рубрификация пневмоний

Учитывая место инфицирования, состояние иммунной реактивности больного, как факторов, наиболее верно определяющих этиологию заболевания, в настоящее время разделяют 4 основные группы пневмонии:

1. Внебольничные (амбулаторные, домашние)

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокамиальные)

3. Аспирационные

4. Пневмонии с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ, ятрогенная иммуносупрессия (назначение лекарств, снижающих иммунитет (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, химиотерапевтические средства в онкологии))).

По тяжести различают

• легкие;

• тяжелые;

Этиология

Этиологическая структура внебольничной пневмонии у лиц до 65 лет

• Streptococcus pneumonia (пневмококк – 8.5-36%);

• Haemophilus influenza (гемофильная палочка – 10-12%);

• Mycoplasma pneumonia (2-18%);

• Chlamidia pneumonia (6-11%);

• возбудитель не обнаружен (30-50%);

У лиц старше 65 лет и/или страдающих сопутствующими заболеваниями внебольничная пневмония имеет иную этиологию

• Streptococcus pneumonia (8.5-36%);

• Haemophilus influenza (10-12%);

• Staphylococcus aureus;

• Klebsiella;

• Enterobacter;

• Echericia coli;

• Serratia spp;

Этиология пневмоний у лиц с тяжелыми иммунодефицитными состояниями

• цитомегаловирусы;

• Pneumocystis carinii;

• патогенные грибы (Candida, аспергиллы);

• микобактерии туберкулеза;

• атипичные микобактерии;

Патогенез

Выделяют 5 основных механизмов патогенеза пневмоний

• аспирация секрета носоглотки;

• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы (кондиционер, толпа людей);

• гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции;

• непосредственное распространение инфекции из соседних органов (абсцесс печени);

• как результат инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки;

Показания для госпитализации

• пациенты старше 70 лет;

• сопутствующие хронические заболевания:

• ХОБЛ, СД;

• застойная сердечная недостаточность;

• алкоголизм и токсикомания, септический шок;

• иммунодефицитные состояния;

• спутанность сознания; возможная аспирация;

• ЧДД более 30/мин;

• нестабильная гемодинамика (↓ АД);

• инфильтрирующие метастазы;

• многодолевое поражение, экссудативный плеврит;

• выраженная лейкопения или лимфоцитоз;

• заболевания печени и/или почек с функциональной недостаточностью;

• социальные показания;

Препараты выбора при пневмонии известной этиологии

1. Str. pneumonia. Чувствительны к пенициллину.

БП, аминопенициллины, парентеральные цефалоспори-ны III и IV поколений, карбопенемы, ванкомицин.

2. H. influenzae. Чувствительны к пенициллину.

Аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины per os II и III поколений, парентеральные цефалоспорины II и III поколений.

3. S. aureus. Чувствительны к пенициллину, метициллинрезистентные, продуцируют β-лактомазу.

БП, аминопенициллины, оксациллин, защищенные аминопенициллины, парентеральные цефалоспорины I и II поколений, ванкомицин.

4. Внутриклеточные м/о.

Макролиды (кларитромицин, азитромицин), фторхиноло-ны с антипневмококковой активностью, левофлоксацин