72. Гиперхромные анемии

B₁₂-дефицитные (пернициозные) анемии

Этиология

Дефицит витамина В₁₂ в организме может наступить в результате нарушения его всасывания по трем причинам:

- отсутствие секреции внутреннего фактора;

- поражение тонкой кишки;

- конкурентное поглощение большого количества витамина В12 в кишечнике.

Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В12 – атрофия слизистой оболочки желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. У большинства больных в сыворотке крови обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка и внутреннего фактора.

Вторая по частоте причина – нарушение всасывания в кишечнике в связи с тяжелым хроническим энтеритом у лиц, перенесших резекцию тощей кишки, при целиакии, при тропической спру.

Повышенный (конкурентный) расход при инвазии широким лентецом, паразит поглощает витамин, при синдроме "слепой петли", когда в результате наложения анастомозов остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит пища. В этих участках большое количество кишечной микробной флоры поглощает витамин. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки. Кроме того, описан ряд случаев дефицита транскобаламина II, в результате чего нарушена передача витамина В12 тканям, несмотря на его нормальное всасывание и содержание в организме.

Патогенез

Изменения в кроветворении и эпителиальных клетках связаны с нарушением образования тимидина и, следовательно, с нарушением деления клетки. Клетки увеличиваются в размерах и несколько напоминают клетки эмбриона. Изменения в нервной системе имеют отношение к нарушению не синтеза ДНК, а обмена жирных кислот, таких как пропионовая и метилмалоновая кислота, которые накапливаются при дефиците витамина. Они токсичны для нейронов. Кроме того, в нерве, полученном при биопсии у больного витамин-В12-дефицитной анемией, содержатся жирные кислоты, отличные от нормальных.

Клиника

Независимо от причин происходит поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Постепенно у больного появляется утомляемость, слабость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке. Многие больные в течение ряда лет жалуются на диспептические расстройства. У большинства больных при тяжелой анемии выявляется субэктеричность склер. Некоторые больные жалуются на боли в языке. При осмотре на нем обнаруживаются участки воспаления, иногда афты, атрофия сосочков. "Лакированный язык" в 10% случаев. У некоторых увеличена селезенка, а иногда и печень. У большинства резко снижена желудочная секреция. Одним из характерных признаков дефицита витамина является поражение нервной системы, которое принято называть фуникулярным миелозом. Наиболее ранние симптомы – парестезии и нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавками, ощущение холода, "ватных ног", ползания мурашек, онемение в конечностях. Нередко бывает выраженная мышечная слабость, возможны мышечные атрофии. К явлениям полиневрита присоединяется поражение спинного мозга. Нижние конечности поражаются в первую очередь, чаще симметрич­но. При прогрессировании процесса нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. Иногда теряется обоняние, слух, нарушается вкус, появляются психические нарушения, бред, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептические приступы. В самых тяжелых случаях наблюдаются кахексия, арефлексия, стойкие параличи нижних конечностей.

Картина крови

Наблюдается гиперхромная анемия, цветовой показатель повышается. Эритроциты больших размеров, часто слегка овальной формы, во многих обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота); типичны макроцитоз, базофильная зернистость. Нередко в периферической крови обнаруживаются эритрокариоциты. Количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное, количество лейкоцитов уменьшается главным образом в результате снижения количества нейтрофилов; часто снижено количество тромбоцитов, причем их функция, как правило, не нарушена, и кровоточивость бывает крайне редко. В костном мозге обнаруживается раздражение красного ростка. В миелограмме выявляются признаки мегалобластной анемии. Иногда встречаются клетки Гизе – неправильной формы с широкой бледно-голубой цитоплазмой и ядром нежно-ячеистой структуры, располагающимся несколько эксцентрично. Изменения в клетках миелоидного ряда в костном мозге также значительные. Клетки увеличены в размерах, встречаются очень большие метамиелоциты, палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы. Отмечается полисегментация ядра нейтрофилов.

Умеренная гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, которая обусловлена внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, содержащих гемоглобин, и укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Содержание железа в сыворотке крови обычно в норме, а во время лечения в связи с быстрой утилизацией его содержание может снижаться, однако это снижение не является показателем уменьшения запасов железа в организме.

Лечение

Цианокоболамин (В₁₂) – в/м 1000мг в 1 день, затем 25 дней по 200-500 мкг.

Фолиевая кислота (5 мг/сут) в течении месяца (вместе с В₁₂).