63. Хроническая почечная недостаточность. Тактика ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапах

Лечение

1. Необходимо лечение основного заболевания. Во избежание резкого ухудшения функций почек следует исключить применение нефротоксических ЛС, а также ренттеноконтрастных методов исследования. Каждое ЛС на необходимо оценивать с точки зрения кумуляции и токсического воздействия.

2. Диета должна содержать малое количество белка. Рис, овощи, картофель и сладкое. Незаменимые аминокислоты (10-12 таблеток кетостерила в сутки) для снижения риска отрицательного азотистого баланса. Суточное потребление соли зависит от суточного выделения натрия и степени полиурии. При оптимальном режиме объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл.

3. Диуретики. В условиях ХПН часто наблюдают резистентность, т.к. почечный кровоток снижен и препарат не поступает к месту действия.

4. Устранение гиперкалиемии. В острой ситуации вводят петлевые диуретики, проводят коррекцию ацидоза, вводят соли кальция как физиологические антагонисты калия, применяют гемодиализ. При хронической гиперкалиемии показано применение ионообменных полистиреновых смол по 40-80 мг/суг, иногда в комбинации с сорбитом, вызывающим диарею.

5. Коррекция метаболического ацидоза. Бикарбоната натрия. За один раз не следует вводить более 150 мл указанного раствора из-за опасности угнетения сердечной деятельности.

6. Коррекция Ca-P обмена. Диета (снижение потребления зерновых и бобовых продуктов, отрубей, рыбы, творога). В качестве фосфорсвязывающих агентов используют карбонат кальция, ацетат кальция, реже — алюминия гидроокись, например в составе алмагеля. С целью повышения кальция – соли кальция, а также витамин Рз с целью усиления абсорбции ионов кальция в кишечнике.

7. Антигипертензивная терапия.

• Не следует использовать фармакологические средства, “-” влияющие на почечный кровоток (гидрохлортиазид), а также калийсберегающие диуретики.

• Предпочтительны ЛС с внепочечным путём выведения.

• Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% ог исходного уровня, чтобы не нарушить функции почек.

• Нормализация АД должна происходить постепенно.

• У нефрологических больных подлежит лечению и слабая АГ (это замедляет прогрессирование ХПН).

Одновременное применение гепарина усиливает антигипертензивные эффекты и может привести к резкому снижению АД,

Препараты выбора для антигипертензивной терапии при ХПН:

Ингибиторы АПФ, Блокаторы рецепторов ангиотензина II, Блокаторы кальциевых каналов, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы

В терминальной стадии после перевода больного на плановый гемодиализ лечение АГ заключается в соблюдении адекватного режима гемодиализа, ультрафильтрации и водно-солевого режима. При необходимости применяют блокаторы медленных кальциевых каналов или а-адреноблокаторы

При неэффективности антигипертензивной терапии, особенно при подготовке больного к пересадке почки, выполняют двустороннюю нефрэктомию для перевода ренинзависимой неконтролируемой артериальной гипертензии в объём-натрийзависимую контролируемую.

8. Антигиперлипидемическая терапия

9. Лечение анемии

Человеческий рекомбинантный эритропоэтин. Начинают при гематокрите менее 30% и стремятся поддержать уровень гематокрита 34-38%. При отсутствии эффекта эритропоэтина следует исключить дефицит железа и другие причины анемии: индуцированный алюминием микроцитоз, фиброз костного мозга на фоне гиперпаратиреоза, анемию при хронических заболеваниях или сопутствующую гематологическую патологию.

Прогноз

Зависит от характера основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечебных мероприятий. Применение диализных методов и трансплантации почек значительно увеличило выживаемость больных ХПН. Конкретные показатели выживаемости зависят от возраста и нозологической формы. Среди факторов, ускоряющих прогрессирование ХПН, важное значение имеют системная АГ, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз. Резкое ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием. Течение ХПН может осложняться развитием ОПН в результате гиповолемического шока, применения лекарств, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию.

Профилактика

Этиологическая и патогенетическая терапия может предотвратить развитие почечной недостаточности, привести к ремиссии или замедлить течение заболевания. Важно своевременно начать лечение хирургических и урологических заболеваний, способных вызвать ХПН (окклюзия мочевых путей, стеноз почечных артерий). Следует воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов. С целью профилактики вирусного гепатита В пациентам, находящимся на гемодиализе, следует проводить вакцинацию.