62. Хроническая почечная недостаточность. Факторы риска.

Это симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Термин «уремия», применяемый для развёрнутой картины ХПН, следует понимать не только в смысле выраженного снижения экскреции азотистых производных, но и нарушения всех функций почек, в том числе метаболических и эндокринных.

Классификации

Общепринятой классификации ХПН не существует. Наиболее существенными признаками признаны содержание в крови креатинина и скорость клубочковой фильтрации.

С клинической позиции для оценки прогноза и выбора лечебной тактики целесообразно выделять три стадии ХПН.

1. Начальная или латентная: ↓скорости клубочковой фильтрации до 60-40 мл/мин и ↑креатинина крови до 180 мкмоль/л.

2. Консервативная: скорость клубочковой фильтрации 40-20 мл/мин, креатинин крови до 280 мкмоль/л.

3. Терминальная: скорость клубочковой фильтрации меньше 20 мл/мин, креатинин крови выше 280 мкмоль/л.

На первых двух стадиях ХПН можно использовать медикаментозные методы лечения, поддерживающие остаточные функции почек, в терминальной эффективна только заместительная терапия – хронический диализ или трансплантация почки.

Этиология

Гломерулонефриты (первичные и вторичные) – наиболее частая причина. Также быть обусловлена поражением канальцев и почечного интерстиция (пиелонефрит, тубулоинтерстициальные нефриты), болезнями обмена веществ (сахарный диабет), амилоидозом, врождённой патологией (поликистозная болезнь почек, гипоплазия почек, синдром Фанкони, болезнь Олпорта и др.), обструктивными нефропатиями (мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли) и поражениями сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий).

Патогенез

Снижение массы функционирующих нефронов приводит к изменению гормональной ауторегуляции клубочкового кровотока (система «ангиотензин II — простагландины») с развитием гиперфильтрации и гипертензии в сохранившихся нефронах. Сопряжённые с гиперфильтрацией повышенное внутриклубочковое давление и усиленный кровоток приводят к склерозу клубочков. Замыкается порочный круг; для его ликвидации необходимо устранить гиперфильтрацию.

Клиника

• со стороны почек – полиурия и никтурия;

• легкие – плеврит;

• ССС – АГ, поражение миокарда (из-за гиперкалиемии, дефицита витаминов) – приглушенность тонов, систолический шум, расширение границ, нар-я ритма; атеросклероз коронарных и мозговых артерий;

• кровь – анемия (↓ выработки эритропоэтина, воздействие уремических токсинов на костный мозг);

• НС – поражение ЦНС (сонливость, бессонница, утрата концентрации внимания); периферической НС (поражаются в основном чувствительные волокна);

• ЖКТ – анорексия, тошнота, рвотанеприятный вкус во рту, ЯБЖ;

• эндокринные – уремический псевдодиабет, вторичный гиперпаратиреоз, аменорея, импотенция;

• кожа – сухая, бледная, с желтым оттенком, петехии, экхимозы;

• кости (обусл. гиперпаратиреозом) – почечный рахит, костно-фиброзный остеит (остеокластическая резорбция кости и субпериостальные эрозии в фалангах, длинных костях и дистальных отделах ключиц).

Диагностика

• относительная плотность мочи: изостенурия;

• гипокальциемия, гипонатриемия;

• уменьшение размеров почек;