61. Пиелонефриты. Принципы подбора антибактериальной терапии

Цели лечения

• клинико-лабораторное выздоровление;

• эрадикация возбудителя (абактериурия);

• отсутствие рецидивов;

• при невозможности эрадикации – нормализация клинико-лаборатоных показателей активности;

• предупреждение и устранение осложнений;

Немедикаментозное лечение

• жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

• физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t⁰ тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

• курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.

Медикаментозное лечение

• восстановление нормального пассажа мочи;

• антибактериальная терапия (от 2 до 6 недель);

• спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа, ганидор);

• при олигоурии – диуретики;

• борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке);

• борьба с метаболическим ацидозом (бикарбонат Na per os или в/в);

• гипотензивная терапия (предпочтительны ингибиторы АПФ)

Принципы выбора антибиотиков:

Выбор зависит от возбудителя:

• β-лактамные а/б – грам+, грам- кокки, грам+ палочки;

• цефалоспорины (I – грам+; II – грам+, грам-; III – грам+, грам-, синегной.палочка; IV – гр+, гр-, синегной.пал.);

• аминогликозиды – грам- (нефротоксичен);

• ванкомицин – грам+, грам- (нефротоксичен);

• фторхинолоны (широкий спектр);

• сульфаниламиды (широкий спектр);

• нитрофураны – при беременности

Наилучший водный режим предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение в объеме 1.5 л/сут. В этом случае а/б средства достигают адекватной концентрации в моче.

Контроль рН. При кислой – пенициллины, нитрофураны; при щелочной – аминогликозиды.

Критерии эффективности – клинические и бактериологические. Если нет р-та, через 3 дня меняют.

Профилактика

• Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих а/б. Коррекция нарушений уродинамики. Периодическое исследование функции ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

• Соблюдение асептики и обработки дез. растворами мочевых катетеров,

• При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии – длительное применение а/б в низких дозах (напр., фурадонина по 50 мг/сут).

• У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита.

• У всех беременных в 1 триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают пенициллины или нитрофураны. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

• Противорецидивная терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением а/б). Предполагают смену антибактериального препарата каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар полевого хвоща, почечного чая, листьев берёзы