60. Пиелонефриты. Факторы риска.

Пиелонефрит – это неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани чашечно-лоханочной системы.

Этиология

• острый пиелонефрит – монофлора;

• хронический пиелонефрит – ассоциации микробов

• Escherichia coli (75%);

• Proteus mirabilis (10-15%);

• Klebsiella и Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus;

• реже – Candida albicans, Neisseria gonorrhea, Trichomonas vaginalis, Staphylococcus и Mycobacterium tuberculosis;

Нефропатогенность бактерий обусловлена

• феноменом адгезии, препятствующим вымыванию микробов из чашечно-лоханочной системы;

• феноменом физиологической обструкции, обусловленным выделением этими возбудителями эндотоксина, снижающего нормальный тонус и перистальтику мочевых путей.

Факторы риска

• нарушения уродинамики

• при обструкции мочевыводящих путей (в т.ч. катетеризации);

• при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (при СД, повреждениях спинного мозга);

• иммунодефицитные состояния (длительное лечение ГКС, цитостатиками, иммунодефицит при СД);

• сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствует массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы;

• гормональный дисбаланс (менопауза, длительный прием контрацептивов);

• беременность;

• с нижения тонуса и перистальтики мочеточников; из-за повышения уровня

• функциональная недостаточность пузырно-мочеточечниковых клапанов; простагландинов

• изменения гемодинамики почек (снижение кортикального почечного кровотока, развитие флебостаза в медуллярной (центральной) зоне);

• сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде;

• пузырно-мочеточечниковый рефлюкс. Отмечают у детей с анатомическими дефектами или рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей (исчезает по мере взросления ребенка);

• гипоксия почечной ткани, возникающая при нефроптозе, ГБ, атеросклерозе, электролитных нарушениях (гипокалиемия), злоупотреблении ненаркотическими анальгетиками, СД.

Классификация

1. По возникновению

• первичный (без нарушения уродинамики);

• вторичный (развившийся на фоне заболеваний почки, аномалии развития или нарушения уродинамики: стриктура мочеточника, ДГПЖ (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, аденома простаты), МКБ (мочекаменная болезнь), атония МВП (мочевыводящих путей), рефлюксные дискинезии);

• Также, по возникновению делят на:

• внебольничный (амбулаторный);

• внутрибольничный (нозокомиальный) – развивается через 48 часов пребывания в стационаре;

2. По течению разделяют

• острый

• серозный (чаще);

• гнойный;

• хронический

• латентный;

• рецидивирующий;

3. По фазе течения хронического пиелонефрита

• обострение (активный пиелонефрит);

• ремиссия (неактивный пиелонефрит);

4. По локализации

• односторонний (редко);

• двусторонний;

5. По осложнениям

• неосложненный;

• осложненный

• абсцесс, карбункул, сепсис;

• проведение катетеризаций;

• нарушения уродинамики (МКБ, поликистоз почек, ДГПЖ);

• иммунодефицитные состояния (СД, нейтропения);

6. По наличию АГ

• с АГ;

• без АГ;

7. По функции почек

• сохранены;

• нарушены;

• ХПН;

8. Кроме того, выделяют:

• пиелонефрит новорожденных и детского возраста;

• пиелонефрит пожилого и старческого возраста;

• гестаационный пиелонефрит;

• калькулезный пиелонефрит (или МКБ);

• пиелонефрит у больных СД;

• ксантогранулематозный пиелонефрит (редко) – возникает при нарушениях липидного обмена (отложение жировых бляшек + образование гранулем);

• эмфизематозный пиелонефрит (вызывается газообразующими бактериями со скоплением пузырьков газа в ткани почки и окружающей ее клетчатке, встречается редко).

Клиника

1. Активный пиелонефрит

Острый неосложненный пиелонефрит

• внезапное ↑ t⁰, боль в поясничной области, связь с переохлаждением у практически здорового пациента;

• наличие возвратной или персистирующей инфекции экстраренальной локализации;

• в анамнезе – обструкция, камни, нейрогенный мочвой пузырь, проведение в недавнем прошлом катетеризации МВП или наличие в недавнем прошлом необъяснимой лихорадки и болевого синдрома;

• наличие в анамнезе СД или его симптомов в настоящее время. У больных СД острый пиелонефрит возникает в 5 раз чаще, чем у здоровых.

Острый осложненный пиелонефрит (абсцесс, карбункул, апостематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс)

• лихорадка с ознобом, проливным потом;

• боль в поясничной области;

• тошнота, рвота;

• резистентность к стандартной антибиотикотерапии;

• признаки обструкции, камней, нейрогенного мочевого пузыря, состояние после катетеризации;

• наиболее часто возникает у больных СД;

При физикальном исследовании (при обеих формах)

• болезненность при пальпации почек;

• напряжение мышц передней брюшной стенки и/или реберно-диафрагмальном углу;

• положительный симптом Пастернацкого;

2. Неактивный хронический пиелонефрит (латентная форма или ремиссия)

• клинические проявления могут отсутствовать (50-60% случаев);

• субфибрилитет, потливость, познабливание;

• боли в поясничной области;

• полиурия, никтурия (ночью мочи больше, чем днем; в пробе по Зимницкому);

• АГ (более 70% больных);

• в физикальных данных клинические проявления отсутствуют.

Выявление:

• инфекционных заболеваний (сепсис, пневмония);

• общих заболеваний (СД);

• иммунодефицитных состояний (лечение ГКС, цитостатиками, дефекты клеточного и гуморального иммунитета);

• гормонального дисбаланса (беременность, менопауза, длительный прием гормональных контрацептивов);

• отдаленных очагов инфекции (панариций, фурункул, ангина, пневмония);

Диагностика

Золотой стандарт – выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с анамнестическими и физикальными признаками пиелонефрита

1. Общий анализ крови

• ↑ СОЭ;

• нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения;

• сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

• анемия (нормохромная);

2. Общий анализ мочи

• л ейкоцитурия (хар-но для пиелонефрита);

• бактериурия (выявляют при количестве микробов >10⁵ в 1 мл (проба по Нечипоренко)) (хар-но для пиелонефрита);

• протеинурия выражена минимально (она характерна для гломерулонефрита);

• гипостенурия (↓ плотности мочи);

• микрогематурия (немного эритроцитов в моче);

• щелочная реакция мочи (при инфицировании протеем, клебсиеллой и т.д.);

3. Бактериологический посев (с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязателен в следующих случаях)

• при остром неосложненном пиелонефрите – через 5-7 дней от начала лечения при отсутствии положительной динамики от эмпирической терапии у амбулаторных больных;

• при рецидиве хронического пиелонефрита;

• у стационарных больных (при поступлении);

• у пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита (больные с СД, с аномалиями развития и заболеваниями МВП, беременные, мужчины с простатитом и ДГПЖ, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями);

4. Посев на гемокультуру

• при наличии лихорадки или лейкопении;

• при подозрении на отдаленные очаги инфекции;

• при подозрении на иммунодефицитные состояния;

5. Биохимия крови

• мочевина;

• креатинин;

• электролиты;

• глюкоза крови;

• С-реактивный белок;

6. Тест на беременность

7. УЗИ почек

8. Хромоцистоскопия при

Показания к госпитализации

• невозможность приема лекарств перорально (тошнота, рвота);

• наличие осложнений (АГ, шок, сепсис);

• необходимость урологического вмешательства (гнойный пиелонефрит, обструкция МВП);

Немедикаментозное лечение

• жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

• физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t⁰ тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

• курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.