57. Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона – воспалительное рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно гранулематозными, некротически-язвенными и рубцово-стенозирующими процессами в стенке пищеварительного тракта, носящими обычно ограниченный, сегментарный характер.

Этиология и патогенез неизвестны.

Клиника

Вариабельна и во многом зависит от локализации и остроты процесса.

Острая форма болезни проявляется резкими болями в животе (чаще в правой подвздошной области), рвотой, поносами, высокой температурой тела и напоминает острый аппендицит. Хронические формы проявляются болями в животе, поносами с наличием в испражнениях слизи и гноя, метеоризмом, похуданием, нередко субфебрилитетом. При пальпации живота обнаруживается болезненность над зоной поражения, нередко резистентность брюшной стенки. Иногда удается пальпировать ригидную и болезненную части кишки или воспалительные конгломераты в этой области. При поражении толстой кишки часто выявляются изменения СО и кожи в области ануса (отеки, трещины, язвы, рецидиви-рующие абсцессы, свищи). Внекишечными проявлениями болезни являются артриты, ириты, узловая эритема.

При исследовании крови нередко выявляется анемия, в период обострения заболевания – нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, в ряде случаев – гипопротеинемия. На рентгене определяются утолщение складок СО пораженного участка вследствие воспалительного отека, зернистость рельефа с мелкими дефектами наполнения, в типичных случаях – характерное шнуровидное сужение дистального участка подвздошной кишки (симптом струны). Поражения толстой кишки последнее время диагностируются чаще благодаря использованию колоноскопии и прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Диагностика. В типичных случаях диагноз устанавливают на основании характерных данных клинической картины заболевания, результатах рентгенологического исследования, а при поражении толстой кишки и желудка – и эндоскопии с гистологическим исследованием биоптатов.

Лечение. Терапия проводится обычно в условиях стационара. Диетическое питание, (частое, дробное с достаточным количеством витаминов, микроэлементов).

Для устранения поносов назначают холинолитические средства (атропин, платифиллина), а также обволакивающие и вяжущие вещества (как при хроническом энтерите). Препараты пищеварительных ферментов: панкреатин, фестал и др. Боли снимаются холинолитиками или назначением анальгетиков. При железодефицитной анемии парентерально вводят препараты железа и витамины С, В₆, В₁₂, фолиевую кислоту. При наличии гипопротеинемии производят повторные переливания плазмы, альбумина и белковых гидролизатов.

Больным с высокой температурой, множественными язвами, нагноением гранулем назначают сульфаниламидные препараты (сульфасалазин по 6-8 г в день и др.) или антибиотики широкого спектра действия (оксациллин, неомицин и др.). В особо тяжелых случаях применяют кортикостероидные гормоны, однако следует учитывать, что если в начале лечения они способствуют клиническому улучшению, то затем, после их отмены, болезнь нередко протекает с еще большей активностью. При хроническом течении заболевания основное значение имеет рациональный подбор диеты.

Оперативное лечение проводят больным с хронической формой болезни Крона при отсутствии эффекта от консервативного лечения или при возникновении осложнений.

Больные с болезнью Крона должны находиться на диспансерном учете. Хотя лечение в большинстве случаев и не приводит к выздоровлению, оно облегчает течение заболевания и улучшает прогноз.

Неспецифичекий язвенный колит – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся воспалительным процессом с развитием геморрагий, язв и гноеобразованием в толстой кишке.

Классификация

1. По течению

• молниеносная форма;

• острая форма;

• хроническая форма

• рецидивирующая;

• непрерывная;

2. По локализации

• дистальный (проктит, проктосигмоит);

• левосторонний колит;

• тотальный колит;

3. По тяжести клиники

• легкое течение;

• средней тяжести;

• тяжелое течение;

4. По степени поражения СО кишки

• I степень: минимальная;

• II степень: умеренная;

• III степень: резко выраженная;

Клиника

Три синдрома, связанных с поражением кишки: нарушения стула, геморрагический и болевой. Позже: анорексия, тошнота и рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Особенно тяжело протекает молниеносная форма неспецифического язвенного колита. Она почти всегда характеризуется тотальным поражением толстой кишки, развитием серьёзных осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация) и в большинстве случаев требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание начинается бурно, и в течение 1-2 дней разворачивается выраженная клиника. Кроме того, необходимо помнить и о возможности иммунообусловленных внекишечных проявле-ний суставного синдрома (в том числе сакроилеита), узло-ватой эритемы, увеита, эписклерита, иридоциклита, первично-склерозирующего холангита, жировой печени, мочекаменной болезни (ураты, оксалаты), гиперкоагуляции, амилоидоза.

Неспецифический язвенный колит, начинающийся постепенно, обычно клинически проявляется только ректальным кровотечением. Кровотечения чаще возникают из мелких язв толстой кишки. Заболевание сопровождается значительным кровотечением, если процесс распр-ся в про-ксимальном направлении на большую часть толстой кишки.

У большинства больных наблюдают учащение стула (в тяжёлых случаях до 20 раз в сутки). Часто при позыве на дефекацию выделяется только кровянистая слизь. В начальном периоде может возникать запор, в основном из-за спазма сигмовидной кишки.

Боли возникают у 2/3 больных и обычно имеют ноющий характер. Их локализация зависит от протяжённости патологического процесса (чаще в левой половине живота). У многих больных интенсивность болей нарастает через 30-90 мин после еды. По мере развития заболевания теряется связь между приёмами пищи и болями в животе (т.е. угасает гастроколитический рефлекс, при котором вслед за приёмом пищи возникает усиленная перистальтика кишечника). Неприятные субъективные ощущения у больных вызывают тенезмы, для которых характерна боль в прямой кишке в сочетании с недостаточным опорожнением кишечника.

Диагностика

Вследствие длительной диареи развивается гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При тяжёлых формах заболевания повышается СОЭ, лейкоцитоз выявляется редко. Часто развивается анемия. При ренттене определяют типичную картину сглаженности или отсутствия гаустр (симптом «водопроводной трубы>). При колоноскопии отмечают отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, гиперемию и отёк слизистой оболочки, наличие контактной кровоточивости и/или эрозий и язв.

Лечение

Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит, богатой белком, с ограничением жиров. При молниеносном течении необходимо парентеральное питание.

Базисными считают три группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза месалазина 2-4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) больные принимают длительно (до 2лет).

При тяжёлом течении или отсутствии эффекта назначают гормоны, например преднизолон внутрь 1 мг/кг. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или назначают парентерально на 5-7дней с последующим переходом на пероральный приём.

При резистентных формах неспецифического язвенного колита используют иммунодепрессанты – метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю. Продолжительность курса обычно составляет 12 нед.

Проводят коррекцию дисбиотических нарушений –гипербарическую оксигенацию, плазмаферез, гемосорбцию.

Хирургическое лечение

Показания: обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки, не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки, редкие случаи профузного кишечного кровотечения, неэффективность настойчивого комплексного консервативного лечения, развитие стойких структур с явлениями частичной непроходимости кишечника, рак на фоне хронического воспалительного процесса.

Прогноз и осложнения

У многих больных возможны длительные ремиссии. У больных с тотальным поражением кишечника после 10 лет заболевания возрастает риск развития рака толстой кишки. Прогноз всегда серьёзен при осложнениях.

Местные осложнения: перфорация, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, полипоз, малигнизация.

Общие (системные) осложнения: реактивный артрит, стоматит, анкилозирующий спондилоартрит, гепатит.