4. Клиника различных вариантов бронхиальной астмы.

Клиника

БА – весьма вариабельное по своим клиническим проявлениям и течению заболевание. Симптомы БА могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляются у отдельных пациентов.

• наиболее типичное время возникновения симптомов — ночь или раннее утро;

• отмечается рецидивирующий характер эпизодов и стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и т.д.);

Основные клинические симптомы

• приступы эпизодической одышки (удушья), обычно (но не всегда) сопровождающиеся свистящими хрипами;

• свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под воздействием бронхолитиков;

• непродуктивный кашель (непостоянный симптом, особенно у детей);

• чувство сдавления в грудной клетке;

• выделение мокроты (обычно скудное);

Продромальная симптоматика (предшествует приступу)

• зуд под подбородком;

• чувство дискомфорта между лопатками;

• необъяснимый страх;

• чихание и другие;

Приступ удушья или его эквиваленты (сухой кашель, чувство сдавления в грудной клетке) обычно завершаются выделением вязкой стекловидной мокроты.

Объективно

• сухие свистящие хрипы при аускультации;

• при обострении

• цианоз;

• сонливость;

• затруднения при разговоре;

• тахикардия, вздутие грудной клетки;

• включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания;

• втяжение межреберных промежутков.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

• кровь

• эозинофилия (>0,4х10⁹/л);

• газовый состав крови;

• мокрота

• присутствие эозинофилов;

• кристаллы Шарко-Лейдена;

• спирали Куршмана;

• рентген грудной клетки – либо нормальная картина, либо признаки гиперинфляции (перерастяжения) легких;

• аллергологическое тестирование – проба с гистамином (положительный контроль) и физиологическим раствором (негативный контроль);

• определение специфических IgE – показано при невозможности выполнения кожной пробы (например, при тяжелой экземе);

• уровень общего IgE – у многих больных бронхиальной астмой имеет место повышение общего Ig Е, но этот тест часто неинформативен. Уровень общего Ig Е, также как эозинофилия, повышается у детей при паразитарных заболеваниях желудочно-кишечного тракта;

• оценка ФВД – обеспечивает точную оценку обструкции дыхательных путей;

• функциональные исследования легких

• ОФВ₁ – max скорость выдоха в первую секунду;

• ПСВ – пиковая скорость выдоха;

• ЖЕЛ/ДЖЕЛ – отражение изменения объемного соотношения функциональной легочной паренхимы;

Критерии обострения БА

1. Легкая

• физическая активность сохранена;

• сфера сознания – больной м.б. возбужден;

• разговор – отдельные предложения;

• ЧСС – менее 100 уд/мин;

• ЧДД – экспираторные одышка;

• свистящие хрипы в конце вдоха;

2. Средняя

• физическая активность ограничена;

• сфера сознания – больной м.б. возбужден;

• разговор – отдельные предложения;

• ЧСС – 110 уд/мин;

• ЧДД – экспираторные одышка;

• свистящие хрипы в конце вдоха;

3. Тяжелая (астматический статус, 1 стадия)

• физическая активность резко ограничена;

• сознание – возбуждение, испуг, “дыхательная паника”;

• разговор – отдельные слова;

• ЧСС – более 120 уд/мин;

• ЧДД – выраженная экспираторная одышка;

• дыхание громкое, дистанционные хрипы;

• участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

4. Угрожающее жизни (2 стадия астматического статуса – стадия “немого легкого”)

• физическая активность отсутствует;

• сознание спутанное, пациент заторможен;

• больной не разговаривает;

• ЧСС – брадикардия;

• ЧДД – аускультативно – “немое легкое”;

• отсутствие свистов при дыхании;

• участие вспомогательной мускулатуры – парадоксальное дыхание (инспираторная втяжение передней брюшной стенки как признак утомления дыхательной мускулатуры);

Лечение

Цель лечения – контроль астмы, обеспечение качества жизни пациента.

Общие принципы лечения

• min выраженность (отсутствие) симптомов;

• min частота обострений;

• min потребность в β₂-агонистах или отказ от них;

• отсутствие ограничения активности;

• стабилизация показателей ПСВ (<20%);

• min побочные эффекты или их отсутствие;

Достижение контроля астмы требует

• обучение пациента;

• оценка тяжести астмы на основе объективных показателей (мониторинг ПСВ, пик-флоу метод);

• устранение контакта с триггерами;

• базисная – “стратегическая” терапия;

• терапия “по требованию” – тактическая терапия (бронхолитики);

Основные группы препаратов

1. Противовоспалительные препараты

• глюкокортикостероиды – для лечения воспаления

• системные ГКС – только при обострении, тяжелом течении и недолго

• дозированные аэрозольные ингаляторы – хуже всех (содержат примеси, самое min попадание вещества в бронхи, при попадание в полость рта приводит к кандидозам);

• порошковые;

• небулайзеры (лекарственный препарат поступает в жидком виде);

• ингаляционные ГКС

• беклометазон дипропионат (Альдецин, Беклазон) – дозированный аэрозольный ингалятор;

• будесонил (Пульмикорт Турбухалер) – порошковый ингалятор;

• “жидкие” ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров) – пульмикар суспензия;

• стабилизаторы мембран тучных клеток

• кромолин Na (интал);

• недокромин Na (тайлед);

• кетотифен;

• антилейкотриеновые препараты – Аколат (Зафирлукаст).

Препараты этой группы показаны больным аспириновой астмой, кроме того, использование в качестве дополнительных средств при среднетяжелой и тяжелой формах БА позволяет снизить дозу ИГКС.

2. Бронхолитические препараты

• β₂-агонисты

• короткого быстрого действия – сальбутамол (1-3 мин/4-6 часов);

• длительного быстрого действия – форматерол (оксис турбухалер, 1-3мин/≥12 часов);

• длительного медленного действия – сальметерол (серевент, 15-20 мин/≥12 часов);

• антихолинергические препараты

• короткого действия – атровент (5-30 мин/4-8 часов);

• длительного действия – спирива (30-60 мин/≥24 часов);

• метилксантиновые препараты

• короткого действия – эуфиллин (аминофиллин);

• продленного дефствия – теофиллин (теотард, теопэк);

3. Комбинированные препараты

• симбикорт (будесонид + форматерол (ИГКС + β₂-агонист бронхолитик);

• серетид (флутиказона пропионат + сальметерол (через 15-20 мин)) – нужен еще бронхолитик короткого действия;

4. АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия)

Вводятся малые дозы аллергена, постепенно доводятся до концентрации, встречающейся в повседневной жизни, и, следовательно, не вызывают реакции.

Лечение по ступеням

I. Интермитирующее течение

• базисная терапия не нужна;

• ингаляционные β₂-агонисты короткого действия “по требованию”, но не чаще раза в день;

• при ингаляции чаще раза в день переходят ко II ступени;

II. Легкое персистирующее течение

• базисная терапия: стабилизаторы мембран тучных клеток либо ингаляционные ГКС до 500 мкг;

• β₂-агонисты короткого действия “по требованию”;

III. Лечение средней тяжести

• базисная терапия: ингаляционные ГКС 500-1000 мкг;

• β₂-агонисты продленного действия;

IV. Лечение тяжелого течения

• базисная терапия: ингаляционные ГКС >1000 мкг, при недостаточном эффекте возможно назначение системного ГКС;

• β₂-агонисты продленного действия;