49. Хронический панкреатит. Факторы риска.

Это прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы.

Классификация

• хронический кальцифицирующий панкреатит;

• хронический обструктивный панкреатит;

• хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит.

Этиология

• алкоголь;

• заболевания желчевыводящей системы (дискинезии, холециститы);

• заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли);

• недоедание. Хронический панкреатит возникает при употреблении менее 30 г жира и 50 г белка в сутки;

• наследственные нарушения обмена некоторых АК (лизина, аргинина);

• действие токсических веществ, ЛС (фуросемид, НПВС);

• гиперлипидемия;

• длительная гиперкальциемии (гиперпаратиреозе);

• инфекционные заболевания;

• травмы поджелудочной железы, в т.ч. операционные;

• наследственная предрасположенность.

Патогенез

Основным механизмом развития является активация собственных ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге – фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление панкреатических ферментов в просвет 12-п кишки, что приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерганса развивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клинически это может проявится развитием как гипогликемического синдрома (из-за недостаточности глюкагона), так и сахарного диабета (из-за недостаточности инсулина).

50. Клинические варианты течения и основные проявления хронического панкреатита

Клиника складывается из болевого и диспепсического синдромов, недостат. экзо- и эндокринной функций железы.

Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения части железы.

• боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы.

• при поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области.

• при поражении головкй поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара.

• при тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота.

Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Усиливается лежа на спине и ослабевает сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, в левую подвздошную область. По характеру м.б. внезапной, острой, с постепенным усилением или постоянной, тупой, давящей.

Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Эти признаки связаны с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и дуоденостазом.

Экзокринная недостаточность хар-ся нар-ем пр-сов кишечного пищеварения и всасывания, развитием избыточного роста м/о в тонкой кишке. В результате появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание.

Эндокринная недостаточность в виде гипогликемичес-кого синдрома, признаков СД. В основе – пор-е клеток островкового аппарата, в результате возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона.

Диагностика

Постоянный болевой синдром характерен для хронического обструктивного панкреатита.

Для хронического воспалительного панкреатита характерны медленно прогрессирующие признаки экзо- и эндокриной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.

Для хронического кальцифицирующего панкреатита характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, с выраженным болевым синдромом.

Объективно – отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (обусловленны гиповитаминозом). Дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы

• ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

• Повышение активности ферментов поджелудочной железы: в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале.

• Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого 12-п кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный – при развитии фиброза железы).

• полифекалия (свыше 400 г/сут), стеаторея.

• глюкоза в крови и гликемический профиль – двугорбый тип гликемической кривой, характерен для сахарного диабета).

• Ренттен – кальцинаты в pancreas, увеличение головки поджелудочной железы.

• УЗИ – размеры, неровности контуров, пониженная эхогенности, неоднородности структуры;

• КТ – при малоинформативности предыдущих методов.

• ФЭГДС;

Лечение

В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (уровень амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение направлено на ↓ панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений.

Снижение секреции – диета и ЛС.

Диета не должна стимулировать секрецию сока поджелудочной железы. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Яйца, отварное мясо, рыба, сырые овощи. Запрещёны алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки.

Лекарственные средства – препараты, ↓ желудочную секрецию (невсасывающиеся антациды, селективные м-холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов в обычных дозах). Средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы (апротинин). При диспепсии – препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид.

Купирование болевого синдрома – ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами. При упорном и выраженном синдроме назначают наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1% раствора подкожно)

Заместительная терапия

Показанием для назначения ферментов считают стеаторею с потерей жира более 15 г/сут, сочетающуюся с поносом и уменьшением массы тела.

Используемые ферментные препараты не должны снижать рН желудочного сока, стимулировать панкреатическую секрецию. Поэтому препаратами выбора считают ферменты, не содержащие жёлчь (панкреатин).

Дозы зависят от степени недостаточности и желания больного соблюдать диету.

Ферментные препараты назначают пожизненно.

При отсутствии эффекта от назначения больших доз ферментов их увеличение нецелесообразно. Причинами могут быть сопутствующие заболевания: микробное обсеменение двенадцатиперстной кишки, глистные инвазии тонкой кишки.

Санаторно-курортное лечение

Хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, холедохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы.

Осложнения

Гиповолемический шок развивается в связи с активацией ферментами в крови вазоактивных субстанций (кинина, калликреина). Они увеличивают сосудистую проницаемость, что приводит к пропотеванию в межклеточные пространства большого количества жидкости. Это вызывает ↓ ОЦК и развитие шока. Признаками являются резкое ↓АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия, ступор.

Желудочно-кишечные кровотечения связаны с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь) и осложнениями самого панкреатита. Это кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, вызванные тромбозом селезёночной вены и последующим формированием портальной гипертензии.

Сужение общего жёлчного протока может быть вызвано стенозирующим дуоденальным папиллитом, а также отёком и фиброзом головки железы, развитием псевдокист. Клинически проявляется развитием механической желтухи.

Сужение просвета 12-п кишки наблюдается редко и возникает при воспалении и отёке головки железы, формировании псевдокист, спаечном процессе в брюшной полости. Клинически проявляется болевым и диспепсией.

Абсцессы поджелудочной железы развиваются вследствие образования участков некроза с последующим присоединением вторичной инфекции. Клинически проявляется лихорадкой, тахикардией, усилением болей в животе, напряжением передней брюшной стенки, лейкоцитозом, гипоальбуминемией.

Асцит возникает при попадании панкреатического сока в малый сальник и брюшную полость в результате разрыва панкреатических протоков. Появляется тяжесть в животе, усиливаются признаки нарушения внешнесекреторной функции железы.