45. Желчнокаменная болезнь (жкб). Факторы риска.

ЖКБ – обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

Эпидемиология

Ежегодно выделяют до 1 млн больных холелитиазом. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. У детей возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых.

Факторы риска

• ожирение (↑ экскреция холестерина с желчью);

• гиперлипидемия IV типа;

• частое употребление продуктов, содержащих много ХС;

• наследственная предрасположенность;

• сахарный диабет;

• прием ЛС (эстрогены, никотиновая кислота);

• беременность;

• болезнь Крона;

• резекция тонкой кишки (нарушается всас. желчных к-т);

• Цирроз печени;

• хроническая гемолитическая анемия;

• бактериальная инвазия желчных путей;

• Дискинезии желчевыводящих путей;

• анатомические изменения в желчевыводящей системе;

• врожденные аномалии желчного пузыря;

Этиология

• нарушение обмена веществ (холестерина и желчных кислот, билирубина);

• застой желчи;

• воспаление;

Типы камней

• холестериновые (наиболее часты, округлой формы, желтоватого цвета);

• пигментные (неправильную округлую форму, чёрного цвета с зеленоватым оттенком, плотные);

• смешанные (состоят преимущественно из холестерина, содержат билирубин и соли кальция, могут быть различной формы и размеров).

Камни могут плотно заполнять жёлчный пузырь. Вследствие длительного давления камня на стенку жёлчного пузыря возможно возникновение пролежней и перфораций.

Клиника

В стадии физико-химических изменений и камненосительства клиники нет и камни в жёлчном пузыре обнаруживают случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Чаще такое течение наблюдают при наличии одного конкремента. Симптоматика зависит от количества камней, размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы и патологии соседних органов.

Камни жёлчного пузыря, расположенные в «немой» зоне (тело и дно пузыря) не проявляют себя клинически, пока не попадут в шейку пузыря или пузырный проток или пока не присоединится воспаление. В первом развивается приступ жёлчной (печёночной) колики (острый калькулёзный холеци-стит), во втором – хронический калькулёзный холецистит.

Печеночная колика

Развитие приступа жёлчной колики провоцируют приём жирной, острой, пряной, копчёной пищи, физическое и эмоциональное напряжение, инфекции, работа в наклонном положении.

Характерны внезапные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда возможна атипичная локализация болей – в пояснице, в области сердца (что симулирует стенокардию). Интенсивность боли различна: от слабой ноющей до сильной режущей. Болевой синдром связан с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктеров и с раздражением камнем СО пузыря и протоков. Боль сопровождается диспепсическим синдромом, проявляющимся тяжестью в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом. Жёлчная колика обычно сопровождается ↑тt⁰ тела, но длительная и значительная гипертермия (выше 38⁰С) в сочетании с симптомами интоксикации (астеновегетативный синдром, сухость и обложенность языка) означает присоединение острого гнойного холецистита.

При объективном обследовании обнаруживают вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненность в проекции жёлчного пузыря, положительные болевые симптомы холецистита (Георгиевского – Мюсси, Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи).

При адекватной терапии болевой синдром быстро купируется (камень возвращается в жёлчный пузырь или, если конкремент небольшой (до 0,5 см), проходит в двенадцатиперстную кишку и удаляется с калом), диспепсические явления сохраняются дольше. Иногда, однако, камень может вызвать стойкую обтурацию пузырного или общего жёлчного протока и привести к развитию механической желтухи.

Хронический калькулезный холецистит

Неинтенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение нескольких дней, умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения жёлчного пузыря.

Стадии

Стадия физико-химических изменений

При биохимическом исследовании жёлчи выявляют увеличение содержания холестерина, снижение концентрации фосфолипидов, холевой кислоты, холатохолестеринового коэффициента.

Более информативные исследования – измерение времени нуклеации (скорость кристаллизации холестерина) и определение индекса литогенности (отношение холестерина в исследуемой жёлчи к максимальному его количеству, которое может быть растворено при данных концентрациях фосфолипидов и жёлчных кислот).

При микроскопии жёлчи обнаруживают большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, что говорит о нарушении коллоидной устойчивости жёлчи.

УЗИ позволяет выявить неоднородность жёлчи, взвесь мелких частиц («сладж»), вызывающих низкоамплитудный ультразвуковой сигнал. В отличие от камней, «сладж» не даёт акустической тени.

Стадия камненосительства

При сохранённой функции жёлчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся заметными по мере опорожнения пузыря. Можно выявить плавающие камни. Кроме конкрементов выявляют изменения размеров пузыря, его формы, снижение концентрационной способности и нарушение моторной функции.

Стадия калькулезного холецистита

Клиника, см. выше.

В стадии обострения жёлчный пузырь увеличен, напряжён, стенка его инфильтрирована, тусклая, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки тёмного цвета. Признаки воспалительного процесса в жёлчном пузыре: свежие спайки, фиброзные отложения, отёк и инфильтрация окружающих тканей.