44. Лечение язвенной болезни (яб) желудка и двенадцатиперстной кишки

Цель лечения язвенной болезни при наличии H.pylori:

• устранить H.pylori в гастродуоденальной слизистой;

• купировать (подавить) активное воспаление в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки;

• обеспечить заживление язв и эрозий;

• предупредить развитие обострений и осложнений;

• диета: прием химически, механически и термически щадящей пищи с исключением продуктов, стимулирующих секрецию (чай, кофе, алкоголь);

Цель лечения язвенной болезни, не ассоциированной с H.pylori

• купировать симптомы болезни;

• обеспечить рубцевание язв;

Лекарственные комбинации

• антисекреторные препараты (блокатор протонной помпы, ингибитор Н₂-гистаминорецепторов, антациды);

• цитопротектор (сукральфат (вентер));

Препараты назначать одновременно в течение 4 недель, а затем в половинной дозе еще через 4 недели. Эффективность лечения контролируется эндоскопически через 8 недель, при язвенной болезни 12-перстной кишки – через 4 недели. Лечение проводится амбулаторно при неосложненном течении язвенной болезни.

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с H.pylori

Согласно Маастрихскому (Европейскому) консенсусу 2000г. эрадикационная терапия “первой линии” должна включать:

• ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день (омепразол – 20мг, эзомепразол);

• кларитромицин 500мг 2 раза в день;

• амоксициллин 1000мг 2 раза в день или метронидазол 500мг 2 раза в день в течении 10-14 дней (по III консенсусу; по II – 7 дней);

Метронидазол в России не применяется, т.к. к нему H.pylori устойчива.

Терапия “второй линии” (повторный курс) включает:

• ингибитор протонной помпы;

• висмут субцитрат (Де-нол) 120 мг 4 раза в день;

• тетрациклин 500мг 4 раза в день в течении 7 дней;

• метронидазол 500мг 3 раза в день;

После проведения эрадикационной терапии пациент с язвенной болезнью 12-перстной кишки продолжает прием ингибиторов протонной помпы в течении 5 недель, пациент с язвенной болезнью желудка – 7 недель.

В 90-95% случаев такое лечение обеспечивает развитие длительной ремиссии и выздоровления.

Профилактика обострений

Для профилактики обострений (при неудачной эрадикации) рекомендуют:

• Непрерывная (месяцы, годы) поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной дозе. Применяется у пациентов с ежегодными рецидивами язвенной болезни, не достигших эффекта при проведении эрадикации и необходимости применения ими НПВС или ГКС.

• Терапия “по требованию”, предусматривающая прием антисекреторных средств при проявлении симптомов обострения в полной суточной дозе в течении 3 дней, а затем в половинной дозе в течении 3-х недель. Если проявления прекратились – лечение прекращается, если нет – лечение и обследование в соответствии со стандартами обострения.

Профилактическому лечению подлежат больные, достигшие полной ремиссии (3 года).

Эрадикационная терапия (по Российской гастроэнтеро-логической ассоциации)

Комплексная терапия направлена на эрадикацию и включает а/б препараты и ингибиторы секреции HCl. Ингибиторы секреции обеспечивают оптимальный уровень pH для действия а/б препаратов и устраняют агрессивное действие кислоты. Обычно используют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и блокаторы «протонной помпы». Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы по следующим требованиям: уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7-14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы.

Трёхкомпонентная схема лечения включает или блокатор «протонной помпы», или блокатор Н₂-рецепторов, или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами.

• блокатор Н⁺, К⁺-АТФазы омепразол (20 мг 2 раза в сутки), в течение 7 дней в комбинации с:

  • метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки);

  • амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки);

  • амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки).

• Блокатор Н₂-рецепторов гистамина ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) в сочедщии с амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

• тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки),

• аритромицином (250 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки)

• амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

  • Ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

    • кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки)

    • тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингибитор Н⁺,К⁺-АТФазы или блокатор Н₂-рецепторов), препарат висмута и два противомикробных препарата.

• Ингибитор Н⁺,К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки,) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки (или тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки).

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза в), тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4 — 6-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам) и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых а/. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения.

Лечение ЯБ, не ассоциированной с H.pylori.

Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов, блокаторы протонной помпы.