41. Хронический гастрит. Цели и задачи медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Лечение

Хронический неатрофический гастрит

• Антисекреторная терапия:

• Антациды (способствуют нейтрализации HCl, адсорбции пепсина). М.б. всасывающимися и невсасывающи-мися (аллюмосоединения – несистемные). Назначают через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном.

• Селективные м-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желёз СО желудка и не оказывают существенного влияния на м-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин назначают внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды); в первые дни лечения допустим трёхкратный приём препарата. Курс лечения составляет около 2-3 нед, при этом ориентируются на клинику. При выраженных болевом и диспепсическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки.

• Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина. Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно).

• Блокаторы Н⁺, К⁺-АТФазы (блокаторы «протонного насоса») – омепразол, лансопразол, пантопразол – оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Назначают по 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг на ночь.

• Препараты, защищающие (обволакивающие) СО

• Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и желчные кислоты и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2 – 3 нед.

• Висмута трикалия дицитрат по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того, угнетает жизнедеятельность H.pylori. Назначают по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды). Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрат с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность. Для предупреждения токсического действия висмута на ЦНС и печень продолжительность лечения не должна превышать 8 нед. При нарушении функций почек этот препарат не применяют.

Хронический атрофический гастрит

Лекарственную терапию этого вида гастрита проводят только в период обострения.

• Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка (натуральный желудочный сок, пепсидил, соляная кислота с пепсином, ацидинпепсин). Препараты противопо-казаны при наличии эрозий слизистой оболочки.

• Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы (напр., холензим, гемицеллюлаза + жёлчи компоненты + панкреатин (фестал), мезим форте, панзинорм форте, панкреатин).

• Лечение В₁₂-дефицитной анемии

• Фитотерапия. Растительные средства, с противовоспа-лительным действие: настой из ромашки, мяты.

• Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота (1% р-р в/в от 1 до 10 мл 10 дней или внутримышечно 3-5 мл 20 дней), вит. В₁, В₂, фолиевая кислота.

• Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспепсических явлениях.

Химический (реактивный) гастрит

Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание жёлчных кислот.

Предотвращение заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки. Применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (метоклопрамид и домперидон по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2-3 нед) и цизаприд в той же дозе. Основное действие – повышение тонуса привратника и внутрижелудочного давления, предотвращение ретроперистальтических сокращений двенадцатиперстной кишки.

• Метоклопрамид стимулирует моторику желудка, угнетает рвотный центр.

• Домперидон – наиболее эффективный антирефлюксный препарат. В связи с тем что он не проникает через гематоэнцефалический барьер, препарат практически лишён побочных действий.

Нейтрализация жёлчных кислот, оказывающих повреждающее действие на СО желудка – холестирамин 4-6 г/сут.

Защита СО от жёлчных кислот – антациды (напр., алгедрат + магния гидроксид, алюминия фосфат) в обычной суточной дозе.

Гигантский гипертрофический гастрит

Лечение длительное (2-3 мес). Диета высококалорийная, богатая белками (150-200 г/сут), назначают м-холиноблокаторы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторы «протонного насоса». При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях рекомендуют оперативное лечение.

Эрадикационная терапия (по Российской гастроэнтеро-логической ассоциации)

Комплексная терапия направлена на эрадикацию и включает а/б препараты и ингибиторы секреции HCl. Ингибиторы секреции обеспечивают оптимальный уровень pH для действия а/б препаратов и устраняют агрессивное действие кислоты. Обычно используют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и блокаторы «протонной помпы». Эрадикационная терапия использует трёх- или четырёхкомпонентные схемы по следующим требованиям: уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев, возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев и продолжительность курса лечения 7-14 дней. Лечение начинают одним из вариантов трёхкомпонентной терапии. При его неэффективности рекомендуют повторное лечение с использованием другого варианта трёхкомпонентной или четырёхкомпонентной схемы.

Трёхкомпонентная схема лечения включает или блокатор «протонной помпы», или блокатор Н₂-рецепторов, или препарат висмута в сочетании с двумя противомикробными препаратами.

• блокатор Н⁺, К⁺-АТФазы омепразол (20 мг 2 раза в сутки), в течение 7 дней в комбинации с:

  • метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки) и кларитромицином (250 мг 2 раза в сутки);

  • амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки);

  • амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (400 мг 3 раза в сутки).

• Блокатор Н₂-рецепторов гистамина ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) в сочедщии с амоксициллином (1000 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки) в течение 7-14 дней.

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) или висмута субсалицилат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 7--дней в сочетании с:

• тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки),

• аритромицином (250 мг 2 раза в сутки) и амоксициллином (500 мг 2 раза в сутки)

• амоксициллином (500 мг 3 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

  • Ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней в сочетании с:

    • кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) и метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки)

    • тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки) и метронидазолом (250 мг 4 раза в сутки).

Четырёхкомпонентная схема включает антисекреторный препарат (ингибитор Н⁺,К⁺-АТФазы или блокатор Н₂-рецепторов), препарат висмута и два противомикробных препарата.

• Ингибитор Н⁺,К⁺-АТФазы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки,) в сочетании с коллоидным субцитратом висмута 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки (или тинидазолом 500 мг 2 раза в сутки).

• Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг 4 раза в сутки в сочетании с блокатором Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин 150 мг 2 раза в), тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки и метронидазолом 250 мг 4 раза в сутки.

Оценку эрадикации осуществляют не ранее 4 — 6-й недели после окончания курса антихеликобактерной терапии и как минимум двумя диагностическими методами. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерии приобрели устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам) и применять эту схему ещё раз не следует. Если и другая схема лечения не приводит к эрадикации, следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых а/. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его устранения применяют более эффективные схемы лечения.